顾昕：现在关于中国医疗体制改革有很多种看法，有些人把种种问题都罗列出来，然后说问题很多，我们要一一改造，而且在我们很多讨论会上很多学者都是采取这种方法来讨论问题的。我觉得这种方法没有什么成效，因为我们中国的问题实在是太多，罄竹难书。其实国外也有人用这种方法的，比如写了《中国即将崩溃》的那个非常有名的律师。我觉得另外一种方法是抓住一个问题，然后找出其中的一些原因。在座的有很多经济学家，都非常明白这种方法的突出之处。暂且不说这种方法和刚才那种方法哪个好哪个坏，我觉得起码在风格上是不同的，刚才那种罗列好多问题的方法我戏称为东北菜，有一锅煮的特色，后面这种方法我觉得好歹也是广东菜，蚝油跟芥兰，一根一根非常清楚。虽然不能说东北菜和广东菜哪个更好，但是一般而言，东北菜是比较便宜的，我本人是倾向于采取后一种方法的。

那咱们先来说一说我这个芥兰是什么东西，我研究的应变量非常简单，取决于我们大家都很关心的问题，就是老百姓说看病贵、看病难。对于看病贵、看病难，我解释成这两件事：医疗费用的超常快速增长和低收入者对医疗服务的可及性下降。医疗费用比咱们的收入增长得快，当然我们就会觉得看病贵，看病贵又导致了医疗服务对于低收入者的可及性变弱，这是看病难的一个方面。实际上，医疗服务可及性有很多方面，比方说在某些人口稀少地区，哪怕它不贵，那也叫医疗服务可及性弱。但是我们这里讨论的不是这个问题，而是因为看病贵而导致看病难，所以应变量实际上只有一个，就是看病贵的问题。只要我们把这个问题的根源解释清楚，那么可及性下降的问题也就明白了。

那么病根在哪儿呢？有人说医院唯利是图，由于市场化导致他们见利忘义，但是我的解释是不一样的。我认为病根是第三方购买者缺失，他们卖东西非常贵，只要有人约束它就好了，但是我们约束它的人缺了，这样卖的人就可以为所欲为了。缺乏第三方购买者的原因有两条：第一，自费病人太多，我们 65% 的人是自费病人，这是由于医改制度不健全，没盖住，而且大部分已经参保的人还是自费病人。第二条可能是相当一部分研究者没有突出来的，就是我们医疗服务的守门人没了。既然我们找到了问题的原因，就应该去有针对性的解决问题，没有必要去反对市场化，这不是造成问题的原因。

为什么我们的医疗费用超常增长呢？其实大家都知道现在医疗费用贵，但是作为学者，是要通过参数来展示它是怎么个贵法，从什么地方贵。一般的研究，是考察人均卫生费用增长的情形。大家看一看，人均卫生费用增长的比下面所有指数（人均 GDP 增长指数、城市人均可支配收入增长指数、农村人均净收入增长指数）都快。遮挡然能说明一定的问题。但是，用卫生费用这个指数是不太好的，因为卫生费用不光是看病的钱，还有医学的科学与发展等诸如此类的。我觉得更好的指标是门诊费用和住院费用。我选择的是卫生部所属的综合医院，这是我们看病最多的地方，从这里看，门诊费用和住院费用从 95 年开始就比城市人均年可支配收入和农村人均纯收入要快多了，而且还能发现一个我们平时所发现不了的问题，就是门诊费用比住院费用增长得还要快一些。因为门诊费、住院费都增长了，看病就越来越贵了，那么就有很多人因为经济困难而看不起病了。这张表里的数据就可以清楚地展示，因为经济困难而不能就诊的人的比重从 93 年到 98 年到 2003 年逐年增长。 93 年的时候，我们的问题还不严重，但是到 2003 年就有 18% 的人因为没钱就不去门诊了；城市的情形更要命，五个里边就有一个发生这种情形。总的趋势都是在上涨，这是一目了然的。

住不起院的问题一直都是存在的，近些年，这个问题在城市稍微涨了一点，在农村基本没有什么变化。这也不奇怪，因为它变化的幅度在统计的误差范围之内，人家都已经诊断你住院了，你也就没什么可选择的，再穷也得付。主要的问题还是跟刚才所说的门诊上涨的速度非常快有关系，好多人都看不起门诊了，这样有的人就把小病拖成大病。刚才的几张图是展示我们所谓的症状，当然我们的卫生体制还有好多毛病，所以我的研究并不企图一锅煮，咱们就研究这一个毛病。

那么病根在哪里呢？首先是医保的低覆盖率，说的是医疗负担的公平性。众所周知，咱们在 2000 年被世界卫生组织评为倒数第四也是这个原因。其实人家 97 年作的研究也都是基于咱们国家卫生系统的一些数据，当时发表的时候，虽然大家都知道这事，但是由于当时的环境，大家没有炒作这件事。现在我们提出搞和谐社会要注重公平，那么这件事就尤为重要了。其实当时它作得那个数很简单，我们有那么多农民没有医疗保障，当然就要世界倒数第四了，你怎么算都非常低的。低公平性当然就直接影响低收入者对医疗服务的可及性了，即如你都盖住了，那问题就不存在了。

但我们今天不大讲特讲公平问题。我们有 65% 的民众是自费病人，这 65% 的民众作为单个病人，当然就没有办法来约束医疗服务提供者。这就是看病贵的根源。在城市里，我们好歹也有不少人被医疗保障盖住了，但他们中的大多数还是自费病人。为什么呢？因为医疗保障体制实行的是报销制，我看病得先付钱，然后再报销。当然并不是说我们大家都付全款的，但是付全款的也都有。这个制度就和医疗保障的预付制完全不是一回事。这个问题就是因为我们现在缺乏第三方购买者，因为受保人还是作为自费病人出现在医院或者医疗服务点，这个情形在有医疗保障的国家基本上都是没有的。在外国，只要你投了保，不管是社会医疗保险还是商业的，你去看病的时候只付那么一小点钱，有的只付挂号费，剩下的就是医生和投保机构的事情，跟病人就毫无关系了，这一点和我们的报销制有很大的不同。

我们现在说 65% 的人没有被盖住，那到底是怎么回事呢？我们很多人提出一个主张，说我们中国的医疗体制出了病，那个病是美国病，说我们向美国学，迷信市场等等。但是就医疗保障来说，美国是以商业的民间的保险作为主干，而我们中国起码是在医疗保障这一块，先不说后面那一块（医疗服务），我们压根儿就没学过美国。我们的医疗商业保险并不发达，而且也没有任何证据证明我们国家的政府推动商业保险，也没有什么学者主张我们中国在这方面学美国，所以这个诊断是完全稀里糊涂的。

那我们中国没学美国，我们学谁了呢？其实学的主要框架是德国模式，我们在城市里搞基本医疗保险是跟德国模式架构相近的。

我们以政策目标所要盖的这一堆人为基数来看，覆盖率一直都是很低的，从图上可以看出，从 2000 年开始医疗保险的覆盖率就涨得很快了，实际上从 2000 年开始，咱们政府每年开一个工作会议，每年发一个文件，这表明我们的政府确实是在努力提高覆盖率，实现政策原来广覆盖的目标。可是，到了 2003 年，参保人数只是在就业人口和退休人口中占了 36% 。实际上自 2000 年以来，政府就发了很多文说我们现在的目标覆盖人群已经扩展到城市里的所有人了，包括企业、事业和机关单位，也包括农民工，在相当多的地方也包括个体从业人员。政策是政策，但是还没有落实到那种地步。

刚才那张图的基数是城镇就业和离退休人数总和，而这张图的基数是整个人口。从这里可以看出来，自费的比例在 98 年和 03 年没有什么变化，有 44% 的人都是自费的，也就是说这个问题没有改善。而从第三栏就可以看出，社会医疗保险在 98 年只有 4.7% ，而到 2003 年就一下子覆盖到 34.4% 了，这么多增长是从哪来的呢？很明显，劳保和公费医疗这两部分就降下来了，这两部分加起来降的幅度还没那个涨得多。换句话说，从那里边漏出一批人跑到自费那边去了，可想而知，这批人大体就是失业下岗诸如此类的。

农村的情形基本上没有什么变化，自费的 93 年就那么多， 98 年还是那么多， 2003 年稍微降了一些。这个大家都知道， 2003 年我们开始搞了一个“新型合作医疗”，这个调查的时间是 2003 年底，有的已经拖到 2004 年初了，也就是说在有些地方搞试点还是有些效果的，但是总而言之，覆盖面还是非常低的。

下面我们就来看一下到底是什么原因造成覆盖率这么低，我称之为我们医保体系存在的制度缺失和制度错位。缺失就是游戏规则没有，错位就是它虽然存在却没有起到它应有的功能。缺失的原因。第一条是我们城市的社会医疗保险只盖了从业人员，没盖住未成年人等；第二条是没有实现强制性，强制性是包含在社会保险里的，本来就应该强制，但是由于某些原因没有强制成，这些问题导致了有一部分人没有被盖住。事实是咱们政府从 90 年代以来每年都花很大的劲，但就是盖不成。

我认为合作医疗根本就不成，如果要把它搞起来，必须要搞强制，而且这个强制在政治动员体制下，还要有载体，就是人民公社，否则就不会成功。然而我们现在都改革开放了，政治动员体制都被彻底抛弃了，在当时的情况下，我们是能创造很多奇迹，但是现在不行了。再建辉煌是没有可能了，因为：第一，坚持自愿性，一自愿就肯定不能普遍覆盖，全世界都证明这个，这才是从理论和各国实践都能证明的事；第二，我们的新型合作医疗也不灵，各级政府的筹资责任也不清楚；第三是筹资总水平太低了。而且，还有报销制的问题，你得先看病，而且好多地方只管大病，不管小病，你先去看了大病得有发票，然后他审查你在哪看的等等，然后再报销。这样一来，农村里稍微有点钱的人才能先去看那个大病，而穷的人可能连病都看不起。这些人首先没钱看病，没有发票上哪儿报销去？结果是咱们农村新型合作医疗报销的大头给了农村里相对较为富裕的人，这样就出现了不公平的问题。这样一来，那些没有报销的人就更不愿意参保了，这样就形成了恶性循环。

再来详细说一下制度错位，制度错位是什么呢？医保管理者的工作重心放在怎么控制报销上，设置了一大堆游戏规则来限制病人的报销帐单。我们的自付率太高了，把医疗保障制度变成担保了，本来保障的功能就丧失成了一小点了。更重要的是，第三方购买者的职能没有很好地行使。结果变成了什么情形呢？我称之为“中国病”，这个在全世界都是没有的，是中国的特色。我们参保人交了钱是想得到担保，相当于聘了一个经纪人，让他代表我们病人的利益去购买医疗服务，使得医院不唯利是图，但是实际上我们只不过找到了一个好事的管家。

服务定点的游戏规则也很要命，满世界找定点医院，为了控制质量，总不能找差劲地方当定点医院，结果就把那些好的都当定点医院了。医院们也觉得这是个大的市场，于是加大设备投资，变成定点医院，这样一来病人都跑那些好的地方去看病了，因此费用自然就上涨了。这是游戏规则里的一些问题所导致的，但是我觉得前面那些问题更重要。反过来说，服务递送体系到底有没有问题？当然有问题，定点制度引导病人向服务递送体系的高端集中，为费用上涨推波助澜。

那么医疗服务市场化是不是罪魁祸首呢？关于“市场化诊断”的主要见解我这里引证一下，“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”，这是国务院发展研究中心课题组的原话。王绍光讲市场化后的医院只青睐有支付能力的病人，这话当然不假，但是要是有了医保就无所谓了，大家都有支付能力了，所以关键在有没有医保，与市场化没什么关系。 “商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求，是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。”还是国务院发展研究中心课题组的原话。但是我认为根本就不是这么一回事，理论上根本没这一条，实践上也不是这么一回事。

还有人说我们中国没有市场化，所以根本谈不上市场化，这一见解我不大赞同。收入来源于收费，而不是国家拨款，这就叫市场化；如果钱主要来自国家，但国家是通过合同的形式给你的，这个还是市场化。首先，我们的医院确实是市场化的，它们的大部分收入是来源于这两大块（药品出售和医疗服务），政府拨款是小头。

所以市场化的事实是没错的，但是市场化是否为各国的实践所证明是失败的呢？事实上，世界各国的初级医疗制度都是高度市场化的：全科医生大多是个体户，少数以合伙制形式行医；即使在公费医疗体制下，全科医生也是以独立承包商的身份从国家领取合同款，所以初级的医疗体制是高度市场化的。另外，就医院而言， 1994 年的一份资料标明，有些国家是以公立为主，第一个框框里的那些国家（英国、爱尔兰等）全都是公费医疗体制，下边有社会保险体制的（法国、比利时等），最后是以民营为主的。这里要注意的是，加拿大是全民医疗保险，它跟公费的也没有本质区别，但是它的医院有 70% 到 80% 是民营的，主要是非营利的。即使在刚才那些以公费医疗体制占主导的国家，引入市场体制，走向有管理的竞争也是改革的共同走向。现在的情况只能比那个时候更加非公立化。

最后，在我们中国，无论是城市医院还是乡村卫生院，都是以公立机构为主导的， 70% 多的医院都是政府办的，乡村卫生院有 90% 多是政府的。关于非营利的我也有类似的图。所以我们的体制以公立机构为主导是毫无疑问的，而且卫生部所属医院实际上在医疗服务市场中还是占垄断地位的， 90 年的时候卫生部所属医院在诊疗部分的市场占有率是 57.4% ，而现在已经上升到快 78% 了，住院的部分现在也都已经是 83% 了。所以我认为反市场的药方是无的放矢。其实世界各国都证明了，不管是公立的还是私利的，营利的还是非营利的，它和医疗费用上涨没有必然的联系。要是游戏规则不合适的话，公立医院坑起病人来比私立医院有过之而无不及，别的国家是这样，咱们中国现实也证明了这点；如果游戏规则好的话，私立医院、营利性医院照样可以承担起社会责任来，关于这个的例子也是不胜枚举的。

总而言之，他们关于市场化的诊断是完全不相干的。所以我的基本结论是：医疗服务市场化本身不是病，医生唯利是图也不奇怪，关键是要找到相关制度来约束他们，最有效的办法就是找一个第三方购买者；另外，我们还要有守门人，在国外大多数国家，生了病得先看家庭医生，家庭医生的制度就相当于一个守门人制度，是可以降低费用的，你要是得了什么病都跑去医院里看，医院里什么费用都高，就是浪费了资源。

那么制度缺失和错位导致什么后果呢？有好多学者认为竞争不能解决问题，我觉得要看你怎么竞争，你没竞争对，当然就不能解决问题了。我们的病根基本上就是这三方面：第一，医疗保障体系没盖住；第二，好不容易盖住了也没干对事；第三，没有守门人。

如果大家同意我的诊断，我觉得弥补一下制度缺失，纠正一下制度错位，咱们的病就起码好了一大半了，问题就不是很大了，剩下的再慢慢调，制度变革就是要一步一步来，不能指望一下子全改了。那么我们假定不重温计划体制的噩梦，我们该怎么办呢？在我看来，最重要的是下面这三条：首先，推动医疗保障走向普遍覆盖；第二，取消医疗保障中先行的报销制，代之以预付制；第三，建立一个设有守门人的初级医疗卫生服务网络。

最近我们国家也费了很大的劲来弄社区卫生，所以第三个我不打算详谈。第二个，其实我们很多医保的规则是那么写的，但是却没那样做，我怀疑是因为咱们管医保的劳动部真的不太擅长管医生，虽然报销很麻烦，但是在他们看来，这却比费很大的劲去管理那些医生要容易得多。

下面我想详细说一下第一条，“推动医疗保障走向普遍覆盖”这几个字写得太轻巧了，你们大家可能认为谁都这么主张，这有什么了不起的。我们就说说怎么做这件事，我们主张搞政策研究一定要有 evidence-base ，要有根有据，任何一个好主意必须要算账，你要普遍覆盖，就有好多种选择。主流的两个选择是公费医疗和社会保险。咱们先算公费医疗，公费医疗要花多少钱呢？先不算农村，先算城市， 2003 年城市人均医疗保健消费为 476 元， 2003 年城市居民总数为 5.2 亿，所以仅限于城市，公费医疗体制需要花费 2475.2 亿元，可 2003 年政府预算卫生支出总额才 800 多亿，而你还要干别的事啊，公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，单单是治病你就要多花三倍。此外，你要那么搞了，社会医疗保险不就成了多余的了吗？那么你就要取消它，现在全国医疗保险基金收入每年有 890 亿呢！

我现在有第二个主意，在我们现有的社会医疗保险框架不怎么改变的情况下，我把这里边的游戏规则调一调：第一，把所有从业人员统统盖住，包括事业单位；第二，强制从业人员为其家庭中没有工作的成员投保；第三，政府通过医疗救助制度为贫困家庭投保提供支持。这个政策要多少钱呢？ 2003 年城市基本医疗保险人均年缴费总额为 1116 元（医保基金累计结余额逐年递增）。在普遍覆盖的情况下，人均缴费总额大体与人均医疗保健消费额相等，亦即 476 元，足以维持医疗保险的财务稳定性。城市人口为 5.23 亿，其中从业人员为 2.56 亿，有医疗保障的离退休者 0.45 亿，此外还有一些现役军人，因此没有工作的家庭成员数大约为 2.20 亿。因此，每一位从业人员所负担的无工作家庭成员数量不足 1 人，每年最多只需负担 476 元 ，完全可以自行负担。国家财政只需考虑建立医疗救助制度的投入，亦即支持 2247 万低保人员参保的投入：即便每人全额支持 476 元，也只需 107 亿元。

这个主意和前面那个哪个更好呢？这是一目了然的。有人主张我们要建立城乡一体化的保障制度，我同意这种提法，下面来算算城乡要搞公费医疗需要多少钱， 2003 年农村人均医疗保健消费为 116 元，假定自付率为 20% ，那么人均筹资水平大概 90 元就行了，而如果换成社会保险制，农民也要付点，假定农民支付 30 元，国家就算补贴 60 元，再乘以 7.7 亿农民，政府财政支出为 462 亿，再加上前面的 107 亿，总共是 569 亿，而 2003 年政府总支出额为 24,607 亿， 569 亿是这个数字的零头啊！和刚才那个 2475.2 亿相比，费用就大大减少了。

我基本上就讲到这里，谢谢大家