民生保障:新中国经验vs市场化教训 - 文章 - 当代文化研究
文章 民生保障:新中国经验vs市场化教训
民生保障:新中国经验vs市场化教训
关键词:新中国 民生 教训
医疗是一个市场几乎完全失灵的领域,甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。公立医院就是政府的第二支部队。军队是保卫国土安全,医院这支部队是保卫人民健康安全,同样很重要。

民生保障:新中国经验vs市场化教训

——玛雅专访北京大学中国健康发展研究中心主任李玲

  中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路。但后来在民生领域盲目 “与国际接轨”,导致今天形成了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难。

  我们曾经笃信市场,以为市场真的能搞定一切,然而,市场却往往失灵,特别是在民生领域与社会建设上。现在仍有不少人依旧沉浸在市场迷思之中,这是在下一步发展过程中需要我们时刻注意的。

  李玲教授

仇和落马与私有化医改的不归路

  玛雅:7月31日,仇和因严重违纪违法被开除党籍和公职。仇和曾经是地方改革的风云人物,2000年担任宿迁市委书记时,卖掉了当地所有的公立医院。然而2011年,当他在昆明市委书记任上,以“企业+医院”模式推行公立医院改制时,以私有化著称的宿迁模式却改辙易途,由政府财政全额出资,建造一所大型公立医院。从医疗改革的角度看,应该怎样认识宿迁现象?其中最大的教训是什么?

  李玲:最大的教训是,医疗是一个市场几乎完全失灵的领域,甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果将医院当商场,将医生当商人,过度医疗就无法控制,结果就是医疗费用一路上涨,老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域,政府应该承担责任。不能放任逐利的机制兴风作浪,否则老百姓蒙受损失,政府也会遭遇极大的困境。

  作为全国唯一一个完全取消公立医院的地级市,所谓“宿迁模式”是失败的。这些年医改,国家投了大量的钱,各个地方医疗服务的水平普遍都在改善。可宿迁的医院私有化以后,发展是节节后退的,人才留不住,医疗水平也没提高。宿迁老百姓不满意,都到外地去看病。宿迁政府也不满意,早就想重建公立医院,把卖掉的医院买回来,可是对方不同意。当时仇和卖医院,最大的宿迁人民医院以7000万元卖给了金陵药业,后来宿迁政府出价10亿、20亿,金陵药业都不卖。现在金陵药业近30%的利润来自宿迁人民医院,那就是它生蛋的鸡。宿迁政府没办法,只好在市区以外重新建一个2000张床位的医院,已经投入近20亿元,全部建成肯定不止这个数。这一卖一建,对一个城市是多大的损失,而且寒了多少人的心啊。有些老百姓认为,在医疗领域的所谓市场起决定性作用,说白了,“不就是不管我们了吗”?!

  宿迁一个500多万人的城市,政府对医疗资源没有任何掌控力。那老百姓看病怎么办?靠什么来保障医疗?没有哪个国家的政府手上没有公立医院;没有公立医院,要是再来SARS,靠谁来抗病?靠市场,能靠得住吗?

  最近有个例子特别说明问题。非洲埃博拉肆虐时,美国出2000美元一天都雇不到人去援助。中国先后派出多批医疗队,由公立医院和解放军的医生组成,到利比里亚、塞拉利昂等国帮助抗击埃博拉。前不久利比里亚疫情解除,中国医疗队功不可没,受到世卫组织(WHO)和利比里亚政府高度赞扬。

  玛雅:今年5月尼泊尔大地震,中国政府医疗队也是以最快速度赶往灾区救援。当地老百姓看到中国医疗队的标志,都说:“中国人真好,我们永远记住了这面红旗。”

  李玲:我一直说,公立医院就是政府的第二支部队。军队是保卫国土安全,医院这支部队是保卫人民健康安全,同样很重要。不光是救死扶伤,医院也是用来防范风险的,平时可能感觉不到,关键时刻就看出这支部队不可或缺——任何大灾大难的危急时刻,都是军人和医生冲在前面。这就是为什么宿迁必须回头办公立医院的原因。

  宿迁斥巨资重建“人民医院”

反腐大快人心,促民生才能大获民心

  玛雅:宿迁改革让仇和一夜成名,也让他成为“最富争议的市委书记”。用他自己的话说,他“一路被举报,仕途却一路惊喜”。他的升迁和落马告诉我们什么?

  李玲:“仇和新政”的“三斧头”——卖光、拆光、招商,是对现代国家治理的极大讽刺,说明根本不懂什么是现代国家治理。

  我们当然不能简单地把改革中的问题,与个人的腐败直接联系起来。但仇和成为政坛明星,一路升迁,对其他地方官员的政绩观不可能没有影响。我这些年全国各地到处跑,看到基层有很多好干部,可是有的人上不去,很寒心。

  比如陕西神木试行全民免费医疗,深受老百姓欢迎,但县委书记郭宝成后来却被调任其他职务。我到基层调研,不止一位县委书记跟我讲,实行免费医疗,他们也都能做到,但是不敢做。官员们面对仕途,会做出“明智”选择。所以我发现,基层医改做得好的地方,干部基本上是一种“烈士”心态,甘愿为大多数人的利益“献身”,比如云南玉溪,当时的市委书记孔祥庚快退了,就开始推医改。

  玛雅:玉溪医改从2011年开始,不走市场化,不增加农民负担。通过增加财政投入,2012年新农合参合率达到95.54%,人均360元,创造了五个“全省第一”。

  李玲:所以,医改做得好的不一定是有钱的地方。医疗卫生与老百姓的利益息息相关,能不能实现全民免费医疗,关键就看地方领导把民生事业放在什么位置。

  玛雅:在学界、政界的“市场派”看来,全民免费医疗是“逆天”。

  李玲:全民免费医疗是社会主义国家创立的。中国仍然是发展中国家,人口众多,但是以我们今天的国力,是有可能提供全民免费医疗的。当初神木医改,财政部就有官员质疑,怎么能免费呢?全民免费是兜不住的。可是神木做到了,人均300元,县委书记和普通农民待遇一样。郭宝成说,经济发展了,政府有钱了,不就是给老百姓谋福利吗?

  我这几年做医改,接触了很多各级官员。我觉得,我们的干部队伍,顶层和基层都不错,但是中间有很大一块“肠梗阻”,就是部门和中层有不少庸官——理念不行、干事不行,多误事呀!

  当初医改,财政部就有官员说,医疗让市场解决。我跟他说,如果让市场解决,你第一个下岗。国家财政的钱是老百姓的税钱,是公共财政,如果连医疗这样的问题都完全让市场解决,那老百姓给你交税干什么?领导干部做决策要体现政府应尽的责任。

  现在反腐,抓了一批贪官。贪官该抓,但那些不干事儿的庸官危害大不大?用人的腐败是最大的腐败。用错一个人,他损失了极大的机会成本。比如医改,政府4万亿投进去了,水边都没摸到。涉及13亿人的利益受到危害,这是什么样的成本啊!

  我认为,中国的体制关键就在用人。只要能把贤明能干的人挑出来,放在最重要的岗位上,这个体制就可以运转自如。实事求是说,如果用对了人,中国医改就是小菜一碟,根本不是什么世界难题。

  玛雅:共产党当年从人民大众的利益出发,培养出数以百万计吃苦在前、享受在后,全心全意为人民服务的好干部。今天也应该这样,不但要破,还要立;贪官要反,同时也要提拔一批好官,在民生领域多做点实事儿。好官的标准是什么?就是党的宗旨——全心全意为人民服务。

  李玲:你说得很好。毛泽东当年抓革命、促生产,现在应该反腐败、促民生。到基层调研,老百姓说,我们很赞成反腐,但是我看病还是贵呀!继续反腐老百姓肯定拥护,但是老百姓没得到实惠,时间长了大家就疲了,就都成了看客。所以我说,反腐大快人心,促民生才能大获民心!

这才是所谓“颠覆性的错误”

  玛雅:宿迁私有化医改失败后,舆论批评说,宿迁卖光医院10年后走回头路,这是领导的任性。

  李玲:政府不是万能的,但民生领域是政府应尽的责任。即使是资本主义国家,社会领域也基本都是社会化管理,而不是市场化管理。而我们很多人的理念是,社会领域就该分,卖医院,卖学校,责任分到每个人。这是非常错误的。

  中国最大的软实力,就是凝聚亿万人民的根本制度。习总书记屡屡强调,“毫不动摇坚持和发展中国特色社会主义”。可以说,这个一旦动摇了,就没有共产党的执政地位。把国有企业和公立医院、学校都交给资本办,我不否认他可能办得很好,因为市场上拼出来的这批人很能干。但是都交给他来办,老百姓的利益就有可能被他的“能干”搞到他个人的腰包里。如果任由他们搞这制那制,变着法儿把仅剩的一点国有企业折腾光,决定上层建筑的经济基础改变了,怎么保证你能长期执政?

  玛雅:也许有些人认为,只要坚持共产党领导这一条,就能稳得住。

  李玲:资本的规律是不以人的意志为转移的。这一点,你学政治学的更明白,他一定要自己登上历史舞台。他先要找代理人,到了一定时候他就和你分道扬镳了。这才是所谓“颠覆性的错误”。

  玛雅:一旦跳上资本的战车,缰绳却不在自己手里,就危险了。

  李玲:习总书记说,促进社会公平正义,就要坚持公有制为主体、按劳分配为主体,就要促进共同富裕。国有企业不但不能削弱,而且要加强。说实话,如果没了公有制,没了国有企业这个抓手,政治上就是一场空,因为支撑你的经济基础丧失了。

医疗改革考验国家治理体系和治理能力

  玛雅:新医改从2009年开始,目前覆盖面已超过96%,从国家政策来看,不能说决心不大、力度不大。可为什么政府投入大大增加,老百姓看病的负担仍然过重,没有充分享受到医改带来的红利?

  :新医改到现在6年了,实事求是说,取得了很大成绩。基本医疗保险已覆盖近13亿城乡居民,这是非常大的进步。但另一方面,全国医疗费用翻了好几番。2008年1.2万亿,2013年已经3.2万亿,2014年的数据还没出来,估计不会低于3.6万亿。可就像你说的,这么大的投入进去,看病却越来越难。原来没医保时,看个感冒100元,现在北京一个普通门诊已到了500元。即使报销一半,个人花钱也比原来多很多。水涨船高,费用在不停地涨。

  :为什么会出现这种情况?

  :我认为是国家宏观治理有问题。医疗卫生制度是现代国家制度一个非常重要的组成部分,医改走到今天,实际上考验的是国家的治理体系和治理能力。换句话说,医改是个窗口,能看出我们国家的宏观治理存在问题。

  :是什么样的问题?方向性的还是政策性的?

  :方向不明,政策不当。医改这么多年了,国家层面要建一个什么制度,到现在还不知道。医保、医疗、医药三方面完全不协调,各吹各号,各唱各调。人类社会探索到今天,要么是全民医疗制度,就是国家办医院;要么是全民医保制度。我们现在公立医院国家基本不给钱,然后用大量的财政资金办医保,把钱“分给”千家万户,再让医院从医保里收费。我说这叫“反弹琵琶”。

  本来国家直接把钱投给医院,同时积极加以监管,老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人,然后让医院去挣这个钱。新农合和城居保,国家今年投给每个人380元,医院一转手就给挣走了,给多少也挣走了。让自己的医院挣自己用税收办的所谓保险,这个体制机制不但不顺,而且花钱多效益差。

  医药领域就更乱了。几千家药企过度竞争,造成中国的药品生产严重过剩。这个过剩不是像牛奶一样倒掉,是靠贿赂医生、贿赂医院,让老百姓狂吃药来增加GDP。

  :换个角度说,中国人看病难跟需求大有多大关系?2014年中国就诊人数超过70亿人次,住院2亿人次,太惊人了。

  :我们的一些需求是被造出来的,过度医疗是普遍现象。由于医改至今没有解决医院创收带来的问题,政府投入越多,医疗趋利机制就越膨胀。医生被“逼”得一天到晚狂看病,必然水涨船高。现在不要说普通人,连一些有资源的人都看不起病,要是在英国绝不会有这种事。英国是高水平的全民免费医疗,国家通过有效的制度安排免去所有国民患病后的担忧。我们现在谁生病了,没有人对他负责。他只能到处求人,找医院找医生,浪费时间精力不说,整个体制都搞乱了。到最后,有权有势的人能得到好的服务,普通老百姓能得到吗?

  :有没有这个因素?我们医院少,医患比例不对称,所以造成一号难求、一床难求的局面?

  :跟英国比,中国人均的医生数和床位数并不少,我们的问题是无序。英国除了急诊可以随时推门就进,一般情况下是先看家庭医生,大部分问题都解决了,需要转诊才转往上一级医院。这样有急有缓,十分有序。

  但是我们的医院,所有的病人都堆在那里,不管大病小病,能不人满为患吗?原因就是我说的,国家治理出了问题,谁对老百姓负责?因为做了没好处,不做也没坏处,而且照样升官。

  :既然中国人均的医生数和床位数并不少,为什么7个城市放开,允许外资独资办医院?

  :这可以说是对国际规则基本不懂,对维护中国人的权益不负责任。外资独资办医院是殖民地时期的产物,有主权的国家是不可以这样做的。你在美国居住过,你看到一家外国人的超市吗?看到过法国的家乐福、德国的麦德龙吗?同样,你去法国、英国也看不到美国的超市。国外连超市都不允许外资,更何况医院?

  外资办医院背景很复杂,很可能是来拿你血液样本的。各种与遗传信息相关联的,都是国家安全问题。日本侵华时不就拿中国人当试验品吗?现在中国是独立主权的国家,怎么能让外资独资办医院呢?

  退一万步讲,即使你需要,也要跟他谈,这是你的筹码呀。比如说,我对你开放,你对我开放不开放?如果这个你不对我开放,那你开放别的。我们现在什么都没有,单方面就开放了。连WHO总干事陈冯富珍都看不过去了,说你们的步子也太大了吧?

  :外资医院进来,那不把中国医院的好医生都给挖走了?

  :就是呀。所以我说,我们国家宏观治理出了问题。中国现在不缺钱,完全可以给老百姓提供不错的医疗,可是我们钱没花好。就算我们的医院不够,开办外资医院扩大供给,有几个外国医生能来?来个仨瓜俩枣的,还是得靠本土的医生,我们现在最缺的就是医生啊。

  一旦外资医院进来,地方政府又把它作为一个经济的亮点。坦率说,这不是我们改革的重点。我们老是在为少数人服务,普通老百姓有几个能看得起外资?而且说实话,外国医生并不比中国医生好。医学是一个实践的科学,中国是人口大国,患病的人数这么大,好好培养自己的医生,他们都能成为名医。

  :也就是说,医改6年,我们的医疗至今还在市场化的漩涡里打转。

  :现在泛泛说社会政策要托底。底在哪里?怎么托底?你的治理体系能不能托住这个底?中国医疗保险征收的费用世界之最,北京占工资的14%。没有哪个国家这么高,你在美国交过税,有这么高吗?我们的养老保险也是世界之最。老实说,很多民营企业要是真按国家标准交税,不要说五险一金,就是三险一金——养老、医疗和失业,他也撑不住,肯定垮掉。但是这么多钱收上去达到什么效果了?看病还是贵,越来越贵。这说明我们的治理体系有问题,钱浪费了。

  

  煤价大跌后,神木医改或许将迎来真正的考验,但国内外经验告诉我们,医改并不只是钱的问题

民生领域“与国际接轨”是自毁长城

  :中国现在不光看病难,普通老百姓家孩子上学难,住房、养老都难。

  :这几个方面过去恰恰都是我们的制度优势,今天却成了难题。过去国有企业有医务室,有托儿所和学校,有家属区,民生问题基本解决了。后来说企业不能办社会,把这些都一刀切了。现在回头看,我们过去的机制设置其实是非常好的。你在这个企业工作,你的一切和这个企业是联在一起的,你自然而然就以企业为家了。我上中学时曾经下工厂劳动一年,那些老工人觉悟非常高。我们中学生不懂事,干完活用润滑油洗手,工人看到马上制止,说你们这是浪费国家财产。那时候的工人真的是把工厂当成自己的家。

  :现在不一样了。国有企业的工人一般都是合同制,很多是农民工,流动性非常大。工人不会说,企业是我的家,已经没有这样的政治意识。

  :反过来,国外现在却是采用我们当年的模式,企业和社会结合。比如韩国,浦项钢厂是世界最大的钢厂之一,那个城市就是一个以钢厂为龙头的社会。不光有医院、学校,连大学都有,培养出来的人就为钢厂服务。那里的棒球队非常强,甚至还有电影业。非常齐全的一个社会,人们在那儿安居乐业。

  :人家往社会化方向走,我们往市场化方向走。

  :我们太追求利润了。对国有企业的考核指标就是利润增长多少,逼着企业走向唯利是图,忽略它的社会性。企业怎么能只顾利润?你雇了这些人,不管他的生老病死吗?我刚回国时去首钢调研,首钢医院当年花很少的钱,保证了全体工人和家属的免费医疗。后来改为社会保险,交的钱是当时办医院的好几倍,却只保工人,不保家属。首钢医院也被推向社会,自己挣钱去了。最近贵州毕节市4名儿童服食农药身亡事件,暴露的问题就是,企业支付的工资仅能维持工人个人的生活,而家庭和社会承担了巨大的成本。

  :出了这样的事,真的要从根子上检讨过失,否则惨剧还会发生。

  :中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路,但是后来由于种种原因放弃了。所谓的“与国际接轨”,真的是自毁长城。今天出现了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难,在很大程度上就是因为我们太相信市场了,所谓“不找市长找市场”,以为市场真能搞定一切。市场不可能在所有领域起“决定性作用”,这是下一步发展最需要警醒的,一定要从这个偏向走回来。

  :已经走到了这一步,还回得来吗?

  :必须得回呀!习总书记讲前后两个30年不可分割,这话意义非常深远。人类历史是在不断探索中前进的,我们不能因为有过一些失误,就把前面所有的事情都否定了,把婴儿和洗澡水一块泼出去。现在国际上很多做得好的都是学的我们中国,而我们自己却成了这个局面。

  我觉得,习总书记看到了问题的本质。政治局集体学习,去年是历史唯物主义,今年是辩证唯物主义,非常好。这才是共产党人的思想武器,不坚持这个坚持什么?

  当然,往回走并不是简单地回到过去,而是结合实际真正解决老百姓面临的问题。可能我们得再一次出去学。你看谷歌、通用这些大公司,现在都是又办医院又办学校——这是成本最低的。人家能这样做,我们也能这样做。

  某种程度上说,这也是我们产业升级的一个障碍所在。跟德国这些国家比,我们极度缺少技术工人,因为流动性太大。工人对企业没有认同感,打一枪换一个地方,没干几天就走人。技术是要积累的,过去的8级工,车一个部件精确度就是高。现在都是临时上阵,现学现用,所以技术不过关,那你产业如何升级?

抓在关键环节,就能解决问题

  :你谈到,中国药企过度竞争,造成药品生产严重过剩。这样一种混乱局面,监管部门不管吗?

  :要是有人管至于这么乱吗?所以我认为,我们的体制机制需要变。比如产业政策,所有的赶超国家没有哪个没有产业政策的,产业政策是国家战略,国家对本国的重点产业优先扶持。中国当年也有产业政策,可现在呢?每次五年规划也说这产业、那产业,比如医药产业,若干年都在说是重点、要优先,可是我满世界问,谁管医药产业?不知道。现在只有一个工业和信息化部,这么多的产业,一个工信部管不过来,客观上成了形同虚设。结果就是政策缺失,比如医药产业。

  举个例子,别的国家都有强仿,世卫组织(WHO)允许强仿——你不用做研发,把人家的药拿来仿制就可以。比如治疗白血病的格列卫,是瑞士诺华公司的产品,在中国一盒卖23000-25000元,在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒200元,连它1/100都不到。很多中国患者吃不起格列卫,就买印度的“格列卫”仿制药,药效达到99.7%。中国有最大的白血病人群,因为人口基数大,可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。

  印度仿制药世界第一

  :更为讽刺的是,去年国内有位白血病患者因为网购印度生产的“格列卫”还被起诉。

  :习总书记去年9月访问印度,说要学习印度的经验,从印度进口更多的药。印度当年是学的我们啊!而我们现在又去学印度。

  印度1949年的时候各方面条件都比我们好,国民总产值、人均预期寿命、受教育率,都比我们高。印度学英国,实行全民免费医疗。但他的医生都送到欧美培养,药品都从欧美进口,以他的国力怎么用得起?上世纪70年代印度人来中国学习,当时印度人均预期寿命还不到50岁,我们已经68岁了。

  印度人来中国学到了真经。他发现中国自己培养医生,中国生产的仿制药价廉物美,回去以后就开办学校,培养大批的医生,并且以国家的力量推动仿制药生产。印度法律规定不保护药品专利,鼓励仿制;而仿制成功后,给仿制专利保护。现在印度仿制药世界第一,欧美都进口他的仿制药,WHO也大批量购买,送到非洲国家。其实不光印度,全世界都在学我们当年的做法,我们这里却是一片乱象。

  :这是历史的吊诡。

  :这背后的问题是,我们的管理结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候,为什么老百姓能看得上病,吃得上药?1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”(金条)都买不到,那不就是今天的奢侈药吗?那时候我们怎么做的?国家组织大规模生产,实行补贴,流通是国家三级批发。新中国最早建的药厂是华北制药,大量仿制青霉素,就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”,2分钱一支,老百姓当然用得起。

  所以你看,当年条件远不如现在,但只要抓在关键环节,一举就能解决问题。医院是国家办的,医务人员是国家培养的,药品是国家生产的,流通也是国家控制的。医药形成了一个有效的合作体,费用很低,老百姓就能看得起病。

过度竞争将中国药企锁在产业低端

  :华北制药现在情况怎么样?能不能继续给老百姓提供价廉质优的药品?

  :华北制药至今都是世界上最大的抗生素生产基地。但它现在生产出来卖不掉,因为太多的小企业跟它竞争。比如一个头孢,几百家企业在生产。很多小企业违规操作,生产出来想方设法营销,造成贿赂成风。现在抓腐败,哪来的?不就是用流通倒出来的钱腐败吗?

  众多小企业过度竞争的结果是,每个企业的利润都很薄,没有任何研发和创新的能力。药企是高度垄断的——美国为全世界提供药品,前20大药企市场份额超过60%,前3大流通企业市场份额在96%;法国、英国、瑞士都是只有几家药企。中国5000多家,但前100家市场份额不到50%,前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%,中国1%都不到。那你想是什么局面?他一家跨国企业的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端,我们的企业发展不起来。

  :中国药企不赚钱,为什么药品还这么贵?医院怎么能以药养医赚钱呢?

  :这又是一个问题。5000多家药厂过度竞争,造成利润非常薄。那药的利润在哪呢?在流通。可能出厂价是1元,到消费者手上却是100元,100倍的价格上涨。医生拿回扣,医院拿回扣,所以虚涨上来几十倍、上百倍。这相当于我们的企业受到几座大山的压迫。第一它在低端产品的位置,各方面的成本压力都在它头上。然后它的产品,流通环节要攫取一大块利润。那你想能创新吗?靠什么创新?最糟糕的是,很多腐败都在流通领域。卖药的贿赂医生,贿赂医院;其他领域呢?贿赂各路人呀。这不但腐化人心,也极大增加了产品成本。

  市场竞争确实释放了很大的生产力,但是过犹不及,现在到了不得不重视弊端的时候。所以我认为,是该反思、做出调整的时候了。中国经济真正要升级,经济理论一定要升级。

  :鹬蚌相争,渔翁得利。中国企业过度竞争,互相掣肘,市场和利益就是人家的。

  :没错,我们的药品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、钢板、支架等,全是进口的。这实际上是在抽我们的血呀!医药行业是世界上利润最高的行业,他们又是以最高价格进中国,不是把我们辛辛苦苦挣的一点血汗钱全都赚回去了吗?我一直在讲,中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化。不走这条路,再多的钱投进去都不够。

  我出国调研发现,我们国家太缺乏宏观治理了。你看美国、英国、法国、德国,人家是铁哥们,但是在利益上算得非常清楚。比如美国制药公司要在英国卖多少药,英国制药公司就要在美国卖多少。他们每年都谈判,你给我开放多少市场,我就给你开放多少,法国、德国也一样。而我们基本上是裸放,你想来就来,想卖多少就卖多少,没有任何限制。所以才会出现葛兰素史克这种事,拼命贿赂。我们成了他们跑马圈地的地方。

改革就要克服利益集团的阻力

  :5000多家药企小打小闹,为什么不进行整合?

  :地方政府首先就要抵制,因为药企是税收的来源。当时我们在设计基本药物制度时,曾经提出“定点生产”的方案。定点生产自然就能淘汰一批小企业,因为大企业才有能力生产供全国人用的药。但是药企的力量太厉害了——2009年医改方案出来时,定点生产被否了,变成省级招标。在省里招标,地方政府肯定保护当地的企业。

  :国内医院进口医药、设备都是自主决定吗?不是国家统一配备?

  :是。所以进口商都是各个击破,只要搞定医院就行了。背后很多都是有背景的人在运作,我们这么多年怎么呼吁都没人理。

  :已经形成了利益集团。

  :中国现在一个非常大的问题是利益集团已经很强大,但是我们没有任何防范利益集团的措施。我在无数次会上都提出这个问题,没有人回答我。这种潜规则的结果是什么?你要为老百姓做事非常非常难,但是你要为利益集团做事很容易,有人会支撑你。为老百姓做事,你博弈的是利益集团,对手十分强大。所以这些年来,基本上做医改的人都是“烈士”。

  :政府一旦被利益集团俘获,老百姓的利益就没人管了。

  :这是最大的危害。

  :求是网今年2月刊登文章《医改要防止颠覆性错误》,指出医疗保险商业化是医改的主要危险之一,会导致医疗费用高涨、公平性下降,带来经济和社会风险。现在政府把大病保险交付商业保险资本掌控,这个情况意味着什么?

  :这又一次说明利益集团的强大和危害。大病保险交付商业保险资本掌控,这件事涉及十几亿中国人的利益,就这样不声不响、几乎毫无阻碍地给做实了。其实政府真想解决大病保险问题,完全可以在社保内部想办法,现在却是从社保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险。这造成两个问题:第一,多一个环节就多了一份成本;第二更甚,由于商业保险机构赚钱至上,只想收取保费而不愿付钱,用社保的钱向保险资本购买大病保险,就是拿人民的钱向其进行利益输送。去年国内的商业保险收到保费约1600亿元,仅报销了约500亿元,保命钱的大头变成了保险公司的利润。

  美国的医保主要是靠商业保险,而美国医疗在西方国家中是最昂贵、最低效的。当年希拉里领军医改,发现美国商业医疗保险公司征收的保费,仅三分之一用于病人报销,三分之二成了保险公司的暴利。美国纪录片《医疗内幕》揭露其医保行业的黑幕,医保资本就是一群只会收钱、见死不救的吸血鬼。美国现在已经开始削弱和摒弃商业医疗保险,而我们还在一味学美国。老实说,中国国家治理的一个大问题就是过多地学了一些美国的简单动作,以程序正义掩盖实质非正义——只要程序正确,不管结果如何,你都拿我没办法。某种程度上,这就是政治无赖,会把我们带到沟里去。

为什么人的问题是一个根本的问题

  :一盒格列卫在中国卖25000元,是通过什么渠道进口的,为什么价格会翻成这样?既然印度的仿制药这么便宜,我们为什么不从印度进口呢?

  :印度的药没有通过我们国家食品药品管理局的批准。至于进口格列卫价格为什么会翻成这样,这是非常揪心的一件事。我跟一些跨国公司谈过,凭什么你们的药在中国卖得那么贵?很多药专利期都过了还卖那么贵?他说我可以降价,但是在中国的营销成本非常高,因为你从来不给我量的优惠。你给我量,我价钱就可以降,但你是一盒一盒买的,所以价就高。

  你看英国的国家医疗服务体系(NHS),9%财政投入这么庞大的费用,但医药费不到10%。我问他们管理部门是怎么控制的?他是以国家为主体全球采购,跟全世界大的跨国企业谈。英国6000万人口,他以量来换价:我6000万人的市场给你,你给我什么价?这实际上也省去了这些药企的流通成本,药企还是赚的,就能接受这个价格。所以英国人用的是最好的药,价格又很低。

  :以量换价,中国这么大的需求量,我们什么价换不来?

  :我们国家谁在算这个账?现在是各省招标,一个省跟跨国公司是谈不下价的。中国30多个省市区,哪怕丢了你这个省他也不会降价,除非是以国家为主去和他谈。我跟英国NHS前总裁谈,他都不能理解。他说,我6000万人的市场跟他们谈,谈成白菜价,你们13亿人可以谈更好的价呀!你们这么好的讨价还价的优势为什么不用? Why not?过了一会儿又回来问,Why?

  我感到非常悲哀,我们国家谁在管这个事儿?谁在对老百姓的健康负责?所以我们的治理体系要变,不能光说为人民,要有切实管事的机构。发改委30多个司局,真正涉及社会的只有社会发展司,其他全是经济。但是你看国外的机构设置,民生是大头,经济是小头。比如美国劳工部,十几万人,卫生和人口服务部也是巨大的。

  :说到底,是为谁服务的意识问题。就像毛主席说的,为什么人的问题,是一个根本的问题,原则的问题。

  :实事求是说,毛泽东当年做的事就是打基础,播下种子,让后人收获。真的就是习总书记说的,功成不必在我。中国农村改革从包产到户开始,这在短期内促进了生产力的提高。但是别忘了,是1949年到1978年农业合作和人民公社奠定的基础——农田的平整、8万座水库的修建、先进化肥种子的使用,还有大量人才的培养。人民公社解决了农民的医疗问题、教育问题,1979年是在这个基础上放开以后,农村改革取得了一定的成效。

政府最该作为的是在民生领域

  :从“格列卫”仿制药案,我们得到什么启示?

  :得到的启示是,国家要对老百姓的医疗卫生负责,远远不是建立医保就完成了,何况我们现在医保水平还很低。需要做一个制度设计,从医疗、医药、医保全方位入手,几方面形成联动,才能为老百姓提供健康保障。现在北京的人均医保水平已经超过台湾了,北京大概是7000元,台湾是5000元人民币。但是台湾是高水平的免费医疗,北京很多进口药都不报销。为什么花钱多却不如台湾做得好?就是没有制度安排,没有宏观把控,太多的钱浪费了。

  国家治理不能大撒把,以为只要放开就好,甚至不惜裸放。就像一家人过日子,当家长的心里得有数,钱要花在需要的地方。俗话说:吃不穷,穿不穷,计划不周事事穷。花钱没算计,一个家必垮无疑。2014年发明的这个词——“任性经济学”,不无调侃,但发展经济当然不能信马由缰,走到哪是哪。现代经济要有计划、有规矩、有管理,我们的决策者,包括参与政策研究的人,都应该好好想一想,现在老百姓最关心的是什么、最需要的是什么?要真下一番功夫去谋划,去管理,现在下的功夫远远不够。

  特别重要的是加强党的领导。科教文卫都是民生领域,与老百姓生活息息相关,一定要配备强有力的干部,而不是为了满足班子的人员构成凑一个人去分管。2009年基层医改启动,开始阶段起色也不大。当时的李克强副总理亲自抓,很好地利用了我们的制度优势,动员组织各省领导积极推进,基层医改取得了巨大成绩。

  :就像你说的,关键就在用人。把思想好能力强的人放在社会建设的重要岗位上,以我们体制的优势和力量,就能搬掉新的“四座大山”。

  :所谓国家治理体系和治理能力现代化,一个重要的内容是社会建设。政府最该作为的是在民生领域,因为市场在这里是失灵的,政府必须得管。现在各级政府都在搞经济,当然发展经济是搞好民生的基础,但在议事日程上民生应当有更重要的地位。其实以中国政治体制的优势,医改根本就不难;难就难在没人管,空谈。

  所以我说,反腐大快人心,抓民生才能真正获得人心。抓民生,医疗是个好的突破口,我希望医疗可以作为新一届中央的一个重点。不夸张地说,改革开放30多年,最大的副产品就是人都病了。生活方式、环境污染、食品安全、心理压力……方方面面的问题所致,人都病了。老百姓现在最担心的就是医疗,政府在这方面是可以大有作为的。如果能够让老百姓看病可以低费甚至免费,就能大获人心。

把社会建设作为全面深化改革的抓手

  :现在强调“四个全面”,其中之一是“全面深化改革”。你有一个观点,要以社会建设引领全面深化改革,凝聚增长新动力。你是怎么认识的?

  :把社会建设作为全面深化改革的抓手,一方面能够解决迫在眉睫的民生问题,确保初战告捷,凝聚民心;另一方面又能引领经济、政治改革,重新凝聚新的增长动力,重构市场经济的社会基础,凸显“社会主义”市场经济的优势。也就是说,社会建设承前启后,既是经济建设的延伸和深化,又是民主政治和党的建设的基础和铺垫。

  在我看来,“中国道路”与其说特殊在经济发展道路,不如说特殊在社会发展道路。社会革命先于经济革命、社会建设促进经济建设,是改革开放前后两个时期的共同经验,是中国道路成功的一个特殊秘诀,是“中国特色”的特之所在。历史和现实都证明,中国特色社会主义是中国最大的软实力,是新中国后来居上的法宝,是共产党凝聚人心的旗帜,也是今天全面深化改革的人间正道。

  :社会主义制度下,共产党是中华大家庭的家长。如果过分相信和依赖市场,政府不再以民为本、为民做主,让老百姓自立门户、自谋生路,我们的制度基石就会动摇。

  :政府是公众利益的最佳保护者,但中国今天给老百姓的保护应该更多些。现在的社会政策仅仅是托底,但是底在哪里?我们有没有免除百姓的担忧?我到其他发展中国家讲中国医改,人家问,老百姓看病还要钱吗?我说要钱。人家一句话就把我问死了:那你们医改好在哪呢?人类社会已经走到这一步,连巴西、南非等发展中国家都是免费医疗,你们还没免费,还要那么多钱,你们再改能有什么成效?我无言以对。

  什么叫现代社会治理?现代社会治理就是组织起来,建立富人帮穷人,年轻人帮老人,健康人帮病人的制度,给老百姓提供基本的社会保障。并不见得要全免费,前30年也不是免费,是低费。组织起来,大家一分摊,成本就低了。共产党走到今天,凭的就是超高的组织能力。这些年来中国所有最大的成就——航天、高铁、奥运会,包括抗震救灾,一定是发挥了共产党的组织优势。

  所以应该清醒认识到,我们的优势在哪里。发展市场经济,市场要利用,但它就是个平台。不要把市场当成魔棒,它变不出花样来。中国道路的成功在于有一个代表人民的、有强大治理能力的国家,从而能够为市场经济和社会发展奠定公平正义的前提。在今天,如何使这样的国家不变色,要靠完善的制度体系,也就是国家治理现代化。

  :坚持中国道路,保证国家不变色,这是关乎中国未来发展的根本性问题。

  :现在讲纪律,讲规矩,纪律和规矩的后面是我们要走什么样的发展道路,这才是最大的政治。官员腐败成这个样子,说到底就是一点理想信念都没有了。纪律和规矩一直在那,他根本没遵守,就要反思出了什么问题。中国共产党从小到大、从弱到强,带领中国人民取得了那么多伟大胜利,其实就是道路正确。走对了路,没有人可以有人,没有枪可以有枪。

  中国当年创造了全世界至今还在学的基本医疗卫生制度。今天,中国经济总量成为世界第二,我相信只要我们选择正确的、适合国情的发展道路,医疗就不会是克服不了的世界难题。

  2015年8月于北京

  (玛雅,凤凰卫视出版中心主笔)

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