五十年前的今天,毛泽东发动了一场医改 - 文章 - 当代文化研究
文章 五十年前的今天,毛泽东发动了一场医改
五十年前的今天,毛泽东发动了一场医改
关键词:毛泽东 医改 年前
【江宇按:今年6月26日是毛泽东发表把医疗卫生工作的重点放到农村去的谈话50周年,这一谈话以六二六指示载入史册。1965年,新中国已经在城
  • 【江宇按:今年6月26日是毛泽东发表“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的谈话50周年,这一谈话以“六二六指示“载入史册。

    1965年,新中国已经在城市建立了基本医疗保障制度,但农村缺医少药的状况仍然比较突出。而中国共产党执政之后脱离群众官僚主义的状况也日益引起毛泽东的忧虑。在毛泽东眼里,医疗卫生不仅仅是一般的民生工作,而是关系到党的宗旨和执政方向的重大问题。在发表626指示之后,他又亲自推动了农村合作医疗制度的建设和赤脚医生的培养。以626指示为起点,大量城市医务工作者来到田间地头,挽起裤脚,和农村群众同吃同住同劳动,形成了血浓于水的鱼水深情。赤脚医生和农村卫生员的队伍最多时达到了500万,从东南海岛到雪域高原,新中国的土地上,每一个农村都有了自己的赤脚医生。到1978年,新中国的人均预期寿命已经达到68岁,超过了中等发达国家水平。

    直到今天,很多老一代的医务工作者,特别是农村医生,对六二六指示仍然感到言犹在耳,倍感亲切。这是中国共产党为人民服务宗旨的体现,是中国道路在医疗卫生领域的体现。当前医疗卫生改革进入深水区,重温626指示,一定能使今天的人们有所启迪。

    为了纪念626指示发表50周年,观察者网特编发李玲,陈美霞和江宇等三位学者的文章。】
     

    六月廿六话医改 

    李玲

    今天(2010年6月26日)是毛泽东“六二六指示”发表45周年。我刚参加一个国际学术会议回来,国际医疗卫生变革和发展的趋势与六二六指示不谋而合。

    通常地说,“六二六指示”是指1965年6月26日,毛泽东同中南海医务人员的一段谈话。(参考毛泽东“六二六”指示的历史考察)

    不过,今天人们对“六二六指示”的印象,主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。其实,在这段谈话中,毛谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题,但正式出版的《建国以来毛泽东文稿》仅仅收录了这一句话。这里还有一段缘故,在626指示整整五年之后,1970年6月26日,周恩来曾经请示过毛泽东,是否把整理出来的这个谈话全文发表,而毛泽东的批示是“暂不发表,将来再说”,(参见《建国以来毛泽东文稿》第十三册“暂不发表毛泽东关于医疗卫生工作谈话整理稿”),按照毛的性格,这大概是因为他对当时的农村卫生工作仍然不满意吧。

    事实上,“把重点放到农村去”虽然传播广泛,但这仅仅是“626指示”的一个方面,甚至不是最主要的方面。在我看来,“626指示”最大的意义在于,他用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线。这条路线,是符合中国国情的,并且无论在历史上还是世界上都是有独创性的。今天我们进行的医改,仍然需要继承这条路线。当然,在新时代、新形势和新的技术条件下,这一路线也有一些新的表现形式。

    这里,必须首先澄清一些似是而非的方法论。有的人一看到这里,便会激动地质问,“难道要回到文革之前,过那种缺医少药的日子?”。这种说法是站不住脚的,其一,新中国用了30年的时间把人均寿命从35岁提高到68岁,早在70年代末就达到了中等发达国家水平,如果这种成就是在缺医少药的时代取得的,那么只能说明医和药并非是改善健康的主要因素;其二,不能用刻舟求剑的孤立观点来看问题,正如今天很多人都信奉以亚当斯密为祖师的西方经济学,但我们总不至于希望人们回到亚当斯密生活的那个连柴油机、电灯泡都没有的年代吧?

    “六二六”指示回答了两个问题

    第一个问题,用什么办法维护健康,也就是,医疗卫生发展的技术路线问题。毛泽东是这样论述这个问题的——

    “脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上,所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病,怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要,只是应该放少量的人力、物力,大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。”

    “技术进步”在经济学研究中可能只是一个抽象的概念,但是在实际中,技术进步是有不同的路径的。举例来说,1960年代中国的断肢再植技术,在国际上是领先的,中国是世界上第一个进行手指断肢再植的国家。我曾经到安徽一个煤炭城市的中心医院调研,这家医院曾经是皖北地区断肢再植技术最好的医院,但是近些年来,断肢再植的水平节节下降,问其原因,回答是,第一,断肢再植耗费人力多,但需要进行断肢再植的基本是工人农民,购买力低,不划算,不如直接截肢;第二,断肢再植是成熟的技术活,在科研上价值不高,不好发表论文。

    看来,医疗卫生的技术进步也有一个“为谁服务”的问题。同一切学术领域一样,医疗领域的“高精尖”的界定,如果仅仅出于研究者的学术兴趣,或者出于纯粹理论上的挑战性,或者出于市场的购买力,那么技术进步的路径未必是符合社会福利最大化的,道理很简单,大多数人的购买力,是低于平均水平的;大多数人的需要,也未必是技术上最有挑战性、最容易发表论文的。但是,健康对每个人的价值是平等的,这个矛盾,就需要通过配给来解决。

    还有一个因素,那就是健康是一个社会问题,健康的决定因素中,医疗服务只是一部分,而医疗专业人员和其他很多专业人才一样,通常偏好更高的技术,更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发,必然的结论就是,要维护健康,必须不断地扩大医疗服务供给;增加医疗卫生支出,要提供全面健康保障,就必然带来医疗成本不断上升。然而,新中国头30年的经验给了另一种思路,那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动,把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于,用社会组织的手段,来替代专业性的高成本、高技术投入,实践证明是有效的。

    如果考虑到中国传统的医疗理念,医疗本来就不仅仅是技术行为,而是社会行为,中医的望闻问切,不仅要问病情,还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明,医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线,而是要把专业服务和社会组织结合起来。626指示之后,大批的赤脚医生来到乡下,他们不仅是医疗服务的提供者,更是农村社会的组织者,把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导,许多农村的赤脚医生,威信比村干部还高,农民家里请客以请到赤脚医生作陪为荣。这种机制,弥补了专业力量的不足,也创造了改善健康的新模式。

    今天看来,农村最缺的其实并不是专业化的医疗服务,而是能够有效提供这些“非专业医疗服务”的组织资源。我曾经遇到过一个东北下岗工人,他对我说,为啥东北前些年信某邪教的多,就是因为生病没处看,没人组织起来锻炼身体、过集体生活。前不久卫生部公布,全国有1.6亿有精神障碍的患者(请注意,并不是一般所说的“精神病”),这么大数量的群体,仅仅靠专业性治疗是不可能应对的,而且可能边堵边漏。解决这类问题,仅仅靠引入资本、扩大投入、开放市场是不行的,还是要靠那句老话——组织起来。

    第二个问题,有限的医疗资源应该如何分配。上一个问题弄清楚之后,再讲这个问题就很清楚了。

    还是先说说方法论。经常听到这样的说法,“医改是世界难题,你看到哪个国家把医疗的所有问题都解决了?”。你说英国好,他说,你看英国排那么长的队;你说美国好,他说,美国也在医改啊。

    诚然,“给所有的人都提供所有的医疗服务”,这是任何国家也做不到的,并且在可预见的将来也做不到。任何一种制度都能挑出来未满足的需求,都有缺陷。但是,这并不意味着各种制度之间没有优劣高下之分,也并不意味着我们就该安于现状。几害相权取其轻,问题的关键是,如何充分利用现有的资源,最大限度的提高健康水平。

    除了上面讲的路线问题之外,最重要的问题就是,有限的资源该如何分配。如果承认,人和人之间的健康和生命是平等的话,那么医疗资源的分配,是不是应该遵循如下的原则:

    首先,患有相同疾病的人,无论收入、阶层、地域的不同,应该享有相同的基本治疗;

    其次,在基本需求和享受性需求之间,应该优先满足基本需求。

    第一条,目前已经普遍为社会接受了,但是,第二条被接受的程度还不高,需要着重解释一下。举一个例子,目前有两个人,一穷一富,都生病了,穷人的病是致命的,富人的病不致命,但是会降低生活质量。只有一个医生。如果医生去给穷人治病,穷人能救活,但是富人就被耽误了,生活质量要降低;如果医生去给富人治病,富人能治好,但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较,我想大家基本都会同意,这个医生应该给穷人服务,毕竟这是基本需求。但是,在现实中,毕竟很少有机会面对面的做出这种选择,而实际上,我们的许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。比如,如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配,那么必然会存在这样一个情况,那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病。

    所以,从“人人生而平等”出发,一个最优的医疗制度应该满足这样的条件,那就是,只要社会上的基本需求没有满足,就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下,提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。(有人可能要问,基本和高端如何划分,很简单,相对的)

    当然,这是一个理想,并且是几乎不可能达到的乌托邦。但是,尽管不能达到,却应当尽量接近。目前西方国家里,最接近的是英法两国了,这两个国家都有一个专业委员会,专门负责评估每种治疗的社会效益,然后把医疗资源按照社会效益来分配——只有当绝大多数医疗资源接受严格规制的情况下,才能实现这一点。所以,英国有排队,这是必然的,因为要按照社会效益来配给,所以要排队。

    看到上面这个例子,有人可能会说“那你扩大供给,多培养几个医生啊”,听起来似乎也有道理,但是一方面医生再多,也不可能包治百病,总会遇到上面的选择的,另一方面,不断扩大医疗供给,社会总的医疗费用就会不断上涨,成为沉重的社会负担。费用控制正是各国医改面临的关键难题。

    而626讲话之后的一系列政策,可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说我们不喜欢“绝对平均主义”,但是从人和人生命平等的角度,医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下,最大程度的做到了这一点,那就是实现了最重要的平等——城乡医疗资源分布的平等。这在世界历史上,哪怕是社会主义国家中也是少有的。大家都知道,医疗服务的边际收益递减是很明显的,农村的水平低,所以同样的服务,在农村的边际作用比城市要大得多,数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。

    另外需要提到的是,当时去农村的城市医务人员,培养了一大批赤脚医生,改革开放之后,农村医疗市场开放,各类诊所如雨后春笋,其中的医生的主力,就是那个时候留下的赤脚医生,直到今天,这一批人还是农村医疗卫生的重要力量。印度是二战以后一直搞市场经济的国家,目前千人医生数只有0.5(我们是1.5),如今他们正在学习我们那个时代的做法,这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚森教授认为中国在医疗等领域的改革,关键是要学学自己过去的做法。

    “六二六”到“保基本、强基层”

    今年,医改的工作重心确定为“保基本、强基层、建机制”了,里面的含义,是十分接近六二六指示的,这是一个很大的进步。

    但是,落实一个口号比提出一个口号要困难得多。六二六之后,保基本强基层的目标能够顺利实施,是建立在当时的政治经济条件基础上的,具体地说,这些条件包括:公平优先的执政理念、强大的行政能力、健全的基层组织、比较公平的社会基础、比较均等的收入分配,现在这些条件已经不完全具备了。所以,今天再实现“保基本、强基层”,难度比那个时候要大得多。

    但是,话说回来,困难也是机遇。一个好的社会基础,可以孕育出好的医疗卫生制度;反过来,医疗卫生工作做好了,何尝不是改造社会的有力手段呢?

    2010.06.26

    毛泽东医疗卫生思想和实践及其现实意义 

    李玲 江宇

    内容提要新中国成立到改革开放之前,我国的国民健康状况大幅度跃升,70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平。其中,毛泽东的医疗卫生思想和实践起了重大作用,主要表现在:一是树立“一切为了人民健康”的思想,把卫生工作视为重要的政治工作,同经济、政治、社会和文化建设结合起来,对健康进行综合治理。二是创立独特医疗卫生模式:采取预防为主的方针,“减少疾病,提高人民健康水平”,运用符合国情的适宜技术,控制医疗成本;三是树立“面向工农兵”的思想:建立面向全体人民的公平的医疗保障制度,保基本、强基层;四是树立卫生工作和群众运动相结合的思想,这是党的群众路线在社会建设领域的体现;五是树立良好医德医风,激发医务人员的职业荣誉感。这些做法,推动我国在经济发展水平很低的情况下建立了覆盖全民的基本医疗保障制度,原创了医疗卫生的中国模式。今天对深化医药卫生体制改革仍有借鉴和指导意义。

    新中国成立到改革开放之前,我国的国民健康状况大幅度跃升。一是平均寿命从建国前的35岁增加到了1978年的68岁,达到当时中等发达国家的水平,远远超过我国经济水平的排名。二是初生婴儿死亡率从1950年约250‰下降到1981年的低于50‰,比较60年代到70年代几个主要发展中国家人均寿命和婴儿死亡率指标的改善情况,中国遥遥领先。三是很多流行性疾病,如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除,而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。健康就是生产力[1]。新中国在改善人民健康方面取得的这些成就,同当时的发展中国家相比,是十分突出的。不仅有效改善了人民生活,而且为改革开放之后的经济发展奠定了基础。

    这些成就,离不开毛泽东的医疗卫生思想及实践。通过发展医疗卫生事业改善民生,是毛泽东思想的重要组成部分。建国后医疗卫生领域的重大举措——如爱国卫生运动、防止血吸虫等传染病、农村合作医疗、赤脚医生等,都是毛泽东亲自推动的。毛泽东的医疗卫生思想,不仅仅局限于医疗卫生领域,而是把医疗卫生置于经济社会发展的全局看待,体现了毛泽东思想“实事求是、群众路线、独立自主”的灵魂,是毛泽东思想的重要组成部分,对今天深化医药卫生体制改革,实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标,仍有借鉴意义。

     

    一、“一切为了人民健康”的思想:把卫生工作视为重要的政治工作,把改善人民健康同经济、政治、社会和文化建设结合起来,对健康进行综合治理

    健康是人生存和发展的基础,是最基本的人权。维护健康不仅仅是医疗卫生专业部门的事,而是涉及经济、政治、发展方式、社会公平等许多方面,需要综合治理。近来,这一思想越来越受到国际卫生界的重视。毛泽东一向把卫生工作放在全局考虑,作为一项重要的政治工作,把卫生工作看作是“关系到全国人民生老病死”,关系到“移风易俗,改造国家,改造世界”的一件大事,“是一个大的政治问题。党必须把它管好”[2]。为此,他亲自做调查研究,亲自起草对卫生工作的指示,亲自倡导和发动爱国卫生运动,亲自推动农村合作医疗发展,把改善人民健康作为移风易俗、发展经济、稳定社会、改善民生的重要途径。象毛泽东同志这样把卫生工作提高到“移风易俗,改造国家,改造世界”的高度,提高到“爱国”的高度,是前无古人的。

    毛泽东青年时代,旧中国灾难深重,人民体质虚弱、精神萎靡,成为国家贫弱不堪的象征。毛泽东公开发表的第一篇文章《体育之研究》[3]就说道:“国力苶弱,武风不振,民族之体质,日趋轻细。此甚可忧之现象也。”“德智皆寄于体。无体是无德智也……体者,为知识之载而为道德之寓者也。”把人民健康作为思想和文化建设的基础,认为改善人民健康是振兴民族精神的必要途径。在革命战争年代,毛泽东认为卫生工作是战争胜利的重要保障,明确提出了卫生工作必须坚持“一切为了人民健康”的方针。1933年毛泽东在长冈乡调查时就指出:“疾病是苏区中一大仇敌,因为它减弱我们的革命力量。如长冈乡一样,发动广大群众的卫生运动,减少疾病以至消灭疾病,是每个乡苏维埃的责任[4]。”1941年他为延安中国医科大学第四期毕业生题词:“救死扶伤,实行革命的人道主义”。1942年5月给延安中央医院题词“治病救人”。1945年5月,在党的第七次全国代表大会上的讲话中指出:“所谓扫除文盲,所谓普及教育,所谓大众文艺,所谓国民卫生,离开了三亿六千万农民,岂非大半成了空话?[5]”这些已经初步体现了他关于卫生工作根本目标是增进人民健康的思想、把群众工作和卫生工作相结合的思想。

    新中国成立后,毛泽东作为党和国家主要领导人,多次对卫生工作做出指示,强调把卫生工作摆到全局高度来看待。集中体现在1951年9月他为中央起草的《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》中:“今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务,极力发展这项工作。对卫生工作人员必须加以领导和帮助。对卫生工作必须及时加以检查……必须教育干部,使他们懂得,就现状来说,每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和经济上的损失,可能超过每年全国人民所受水旱风虫各项灾荒所受的损失……决不应该轻视卫生工作”[6]。它深刻地阐述了卫生工作的重要性,并给卫生工作做了明确的定位,为此后党和政府领导卫生工作奠定了思想理论基础。1955年10月12日,毛泽东在修改《1956年到1967年全国农业发展纲要(草案的修改稿)》时写道:“除四害的根本精神,是清洁卫生,人人振奋,移风易俗,改造国家[7]”。在10月13日的最高国务会议的讲话中,毛泽东再次指出:“除四害是一个大的清洁卫生运动,是一个破除迷信的运动。……如果动员全体人民来搞,搞出一点成绩来,我看人们的心理状态是会变的,我们中华民族的精神就会为之一振。我们要使我们这个民族振作起来[8]”。1960年他起草的《中央关于卫生工作的指示》,严肃地批评了大多数省、市、区党委第一书记对卫生工作的忽视,要求对卫生工作“由党委第一书记挂帅……立即将中央二月二日批示的文件发下去,直到人民公社;各省、市、区党委迅即做出自己的指示,重新恢复爱国卫生运动委员会的组织和工作,发动群众,配合生产运动,大搞卫生工作”[9]。60年代之后,他又亲自推动农村合作医疗和赤脚医生运动,创造了为世界瞩目的中国式初级卫生保健模式。

    二、“预防为主”的思想:采取预防为主的方针,采取符合国情的适宜技术,控制医疗成本。

    医疗卫生资源是有限的,因此始终存在一个如何在预防和治疗之间、低成本的适宜技术和高精尖技术之间的选择问题。预防和低成本的适宜技术,面向的是广大人群,简便易行,对健康的改善效果大,社会效益好,但是经济效益差;而高精尖技术则相反。现代西方医学一度片面强调发展高精尖技术、把大量资源用于晚期治疗,忽视面向人群的预防措施和适宜技术的普及,西医传入我国之后,我国医疗卫生事业也出现这一倾向。使得医疗卫生资源集中于少数大医院、医务人员主要精力用于攻克疑难杂症,而忽视了面向广大人群的预防保健和普及基本服务。毛泽东医疗卫生思想的一个重要内容,就是纠正这种倾向,加强预防,推广适宜技术,让有限的医疗卫生资源惠及更多人群,发挥更大的作用。

    在预防为主方面,毛泽东认为医疗卫生工作的首要目标是减少疾病,而减少疾病的主要途径是预防。1941年6月,他在为《解放日报》撰写的一篇社论中指出:“我们现在提倡自然科学,是为着扫除边区人民迷信的、愚昧的思想和不卫生的习惯,普遍提高人民大众的文化水平[10]”。在建国初期抓的爱国卫生运动,就是一场以预防疾病为宗旨的大规模群众运动。他在为第二届全国卫生会议的题词中说:“动员起来,讲究卫生,减少疾病,提高健康水平,粉碎敌人的细菌战争”[11]。他在1950年写给教育部长马叙伦的信中说:“要各校注意健康第一,学习第二。营养不足,宜酌增经费。学习和开会的时间宜大减”。1951年1月15日,毛泽东再次就学生健康问题致信马叙伦:“提出健康第一,学习第二的方针我以为是正确的[12]。”1964年针对干部保健说,“一个人,如果不动动,只是吃得好、穿得好、住得好、出门乘车不走路,就会多生病。衣、食、住、行受太好的照顾,是高级干部生病的四个原因[13]。”并指示卫生部,取消专职保健医生、保健护士的制度,把保健医生、保健护士调回医院去参加病房和门诊工作。对于没有严重疾病的人,提倡经常到户外活动,锻炼身体,积极预防疾病,增进健康。取消存在于高干保健工作中的一些特殊化的作法。毛泽东在审阅卫生部就此事的报告时又批注说:“保健局应当取消”、“北京医院医生多,病人少,是一个老爷医院,应当开放[14]。”

    在采取符合国情的适宜技术方面,集中体现在他在“六二六指示”中。人们对“六二六指示”最深刻的印象是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”,但实际上,除了城乡医疗资源的分配之外,毛泽东在“六二六指示”还谈到了医疗卫生技术路线的问题。他说“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上,所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病,怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要,只是应该放少量的人力、物力,大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去[15]”。这段话针对的是当时医疗卫生界存在的忽视普通群众的需求,而专注于那些在学术上有价值的、但是面向少数人群的高精尖技术的做法。这种做法不仅会导致人群之间的不公平,而且会不断推高医疗费用。在毛泽东推动下,新中国头30年的经验是一种同现代医学“以治疗为本”不同的另一种思路,那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动,把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于,用社会组织的手段,来替代专业性的高成本、高技术投入,实践证明是有效的。626指示之后,大批的赤脚医生来到乡下,他们不仅是医疗服务的提供者,更是农村社会的组织者,把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导。这种机制,弥补了专业力量的不足,也创造了改善健康的新模式。

    另外,毛泽东始终主张中西医结合,多次对此作出批示和推动。这除了着眼于继承传统文化之外,也是出于中医具有“简便验廉”的特点,符合我国经济发展水平低、人力资源丰富的国情,中医在农村合作医疗中起了重要作用。

    三、“面向工农兵”的思想:建立面向全体人民的公平的医疗保障制度,保基本、强基层

    健康是人的基本权利,公平提供基本医疗卫生服务,是社会公平的基石。建国初期,在毛泽东推动下,我国在建立计划经济体制的同时,就建立了覆盖城镇居民的劳动保险和公费医疗制度。但是,直到60年代,城市和农村医疗服务水平的差距依然很大。据1964年的统计:在卫生技术人员分布上,高级卫生技术人员69%在城市,31%在农村,其中县以下仅占10%。全国卫生事业费9亿3千余万元中,用于公费医疗的2亿8千余万元,占30%,用于农村的2亿5千余万元,占27%,其中用于县以下的仅占16%。对此,毛泽东于1965年在“626指示”中批评卫生部是“城市老爷部”,并且做出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。在这一号召下,卫生部组织了巡回医疗等措施,但是毕竟没有从制度上解决问题。为此,毛泽东在60年代末和70年代又亲自推动了农村合作医疗和普及和赤脚医生运动。

    我国农村合作医疗和赤脚医生制度是在毛泽东亲自推动下才建立的。合作医疗制度是农村人民公社制度的一部分,为解决我国农民看病问题起了重要作用,是具有中国特色的农村医疗保障制度。在“大跃进”和人民公社化运动中出现的农村合作医疗的萌芽,为解决农民看病问题起了一定的作用,但是不久随着经济调整,覆盖面大幅度下降。1962年8月,卫生部批评过去几年“在治病方面,一个时期有公社包下来的倾向[16]”。到1964年,全国农村只有不到30%的社队还维持合作医疗。1968年,湖北长阳等地的农民又自发搞起合作医疗,毛泽东给予了大力支持。1968年11月,毛泽东亲自批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,并称赞“合作医疗好[17]”。12月5日,《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报道,介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。随后,《人民日报》用一年时间,连续组织了23期专稿,开展大讨论。在这次大讨论的推动下,从1969年起,全国出现了大办农村合作医疗的热潮,到70年代末,覆盖率达到90%。全国医疗卫生机构病床的分布1965年农村只占40%,到1975年这个比重已提高到60%。全国卫生经费的65%以上用于农村。1968年9月,他又对调查报告《从江镇公社“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》做出批示和修改,号召广大城市医务工作者向赤脚医生学习。赤脚医生成为为我国农民提供医疗卫生服务的主力军,最高峰时全国有约500万赤脚医生和农村卫生员,大大改善了城乡医疗服务不公平的状况。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称:“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板[18]”。2003年之后,我国建立新型农村合作医疗制度,2009年以来,深化医药卫生体制改革提出“保基本、强基层、建机制”的原则,这都是对毛泽东医疗卫生思想的继承。

    四、卫生工作和群众运动相结合的思想:党的群众路线在社会建设领域的体现

    走群众路线,把群众“组织起来”,是毛泽东思想的重要组成部分。发展中国家的医疗卫生事业,遇到的最大问题之一是技术和人才的缺乏。毛泽东在领导中国解决这个问题的过程中,创造性地发挥了我们党“群众路线”的做法,把群众运动和维护健康结合起来,通过发挥群众集体协作的力量,弥补了技术和专业人才的缺乏,而且使医疗卫生成为人民普遍参与的事业,促进了社会建设、移风易俗。

    毛泽东对爱国卫生运动的关注,是他关于卫生工作和群众运动相结合的思想的集中表现。1957年2月在《关于讲卫生、除四害问题的批语和信》中要求,“中央和国务院应联合发一个指示,号召全民动员,讲卫生,除四害,立即动手,分步进行”,“内容要把人人振奋、改造国家,带动消灭人病、牲口病、作物病的道理讲清楚”[19]。1958年为中央起草《关于在全国开展以除四害为中心的爱国卫生运动的通知》说,“除四害布置,城市一定要到达每一条街道,每一个工厂、商店、机关、学校和每一户人家,乡村一定要到达每一个合作社、每一个耕作队和每一户人家[20]”。一九五八年三月四日,他批转的福建省一个报告指出,开展爱国卫生运动的体会是:广泛深入地发动群众,采取多种多样的方法展开宣传活动,真正做到家喻户晓,“户户动员,人人动手”。领导亲自动手,书记挂帅。大部分地区的党政军负责同志亲自带领广大干部和群众投入运动,提高了群众除四害的信心。1958年1月8日,中共中央发出关于开展以除四害为中心的冬季爱国卫生运动的通知,提出年爱国卫生运动的具体要求。毛泽东于1月上旬,亲自检查了杭州市小营巷的卫生情况。在毛泽东领导和号召下,爱国卫生运动成为将群众路线运用于卫生防病工作的伟大创举,通过有效的社会组织将中国政治优势、文化优势转化为人民群众的福利,以较低的成本实现了较高的健康绩效。

    毛泽东卫生工作和群众运动相结合的做法,取得了明显的成效,其中最突出的是我国在防治血吸虫病上取得的成就。血吸虫病是当时在我国流传面广、危害深的主要传染病之一,1955年毛泽东在杭州召开的政治局扩大会议上的讲话中指出:“血吸虫病是危害人民健康最大的疾病,它关系到民族的生存繁衍,关系到生产的发展和新农村的建设,关系到青年能不能参军保国,我们应该认识到问题的严重性”,并向全国人民发出“一定要消灭血吸虫病”的号召。1956年四次就召开防治血吸虫病会议做出批示[21],推动这项工作。但是在如何开展血防工作上,卫生部门并不赞成用群众运动的方式,认为“农村缺乏安全的医疗设备,工作的重点应当是在县城开办正规的现代医院”[22]。毛泽东则推动各地通过广泛发动群众开展爱国卫生运动的方式进行血防工作[23]。

    五、树立良好医德医风,激发医务人员的职业荣誉感

    医疗卫生服务十分复杂,难以监管,医务人员自身的医德医风对保障服务的质量有很大作用。在医疗卫生工作中,是单纯用经济手段激励医生,还是树立良好医德医风,用救死扶伤的荣誉感来激励医生?这是医疗卫生体制中的重要问题。毛泽东一贯提倡,发扬良好的医德医风。抗日战争时期,他把白求恩大夫树立为“为人民服务”的典范,指出“我们这个队伍完全是为着解放人民的,是彻底地为人民利益工作的”;“我们大家要学习他毫不自私自利的精神。[24]”1941年,毛泽东同志在为延安医科大学的题词中,提出“救死扶伤,实行革命的人道主义[25]。”毛泽东还十分重视对卫生人员政治和业务素质的培养与提高,他十分强调“医生一定要政治挂帅”。1968年,他在一个相关报告中批示:“从旧学校培养的学生,多数和大多数能够同工农兵结合,有些人还有所发明创造,不过要在正确路线领导下,由工农兵给他们以再教育,彻底改造旧思想[26]。”在他这些思想的感召下,再加上当时的经济社会环境影响,这一时期的医务人员有着很高的社会地位和威信,医患关系十分融洽。
    六、毛泽东医疗卫生思想对当前深化医药卫生体制改革的启示

    2009年以来,我国开始深化医药卫生体制改革,取得明显成效,但还有一些长期积累的矛盾和问题尚未解决。各级政府对卫生工作的重视仍有待提高,公立医院医务人员激励机制仍然扭曲,医务人员执业环境和职业精神有待改善。财政补偿的长效机制有待建立。随着改革触及药品生产流通环节和医院旧体制机制,对利益调整力度加大,改革还将面临一些阻力。这次医改不是另起炉灶,而是对历史的延续。回顾毛泽东的医疗卫生思想和实践,对今天的深化医改有如下启示。

    第一,把人民健康作为国家发展的中心目标之一,提高到政治高度。将医改进一步拓展到维护人民健康、建设人力资源强国、实现人民健康和经济社会协调发展的高度,实现我国由人口大国向人力资源强国的转变,促进经济发展转向依靠科技进步和人力资源优势的科学发展。

    第二,在改革中坚持公平优先原则。当前,虽然比毛泽东时代经济发展了很多,但医疗卫生资源仍不丰裕,在改革中必须坚持公平优先的原则,使有限资源优先惠及中低收入者。应该以更大的力度,调整财政资金和医疗资源向资源不足地区转移,在缴费和支付上提高医疗保障的统筹层次,强化其收入分配职能,适当限制高端医疗服务的发展。在一个时期以内,新增的各类医疗资源,原则上应该全部投向资源不足的地区。

    第三,坚持适宜技术、适宜药品的路线。在对外开放的条件下,许多技术密集的、高成本的医疗技术被引进我国,但其中许多是有可以更加便宜、更加经济适宜的技术替代的。我国作为发展中国家,应通过合适的机制设计,走适宜技术和适宜药品的发展道路。尽快遏制资源进一步向高端服务集中、向中心城市和富裕地区集中、向晚期治疗集中的状况,走符合国情的医疗卫生发展道路。

    第四,把医改等社会建设事业和经济发展结合起来。我国医疗卫生工作的历史经验表明,加强社会建设,改善公平正义,不仅是改善民生的需要,也是经济增长的红利。当年,在经济发展水平很低的情况下,我国建立低水平、广覆盖的医疗保障体系,维护了基本民生。公平的医疗保障,保护了城乡生产力,为实现工业化提供了人力资本支持。我国当前产能过剩、内需不振,主要原因是收入差距较大和社会保障水平低,应该把加强以保障民生为重点的社会建设作为拉动内需的战略选择。

    第五,加强医德医风建设,重塑白衣天使形象。当前,在“以药养医”机制扭曲下,医务人员的行为发生异化,医生形象不佳,医患关系紧张,影响医患信任和改革深化。应该在新的历史条件下加强医德医风建设,宣传和树立白衣天使的正面形象,号召医务人员继承和发扬白求恩精神,为体制机制改革营造积极的文化氛围。

    合作者:江宇 [1]参见李玲等《人力资本、经济奇迹与中国模式》,载潘维主编《中国模式:解读人民共和国的60年》,中央编译出版社2009年版,第201-236页

    [2]《对第一届全国卫生会议的指示》,1950年8月

    [3]《体育之研究》,载《新青年》1917年第3卷第2期,引自《毛泽东早期文稿》,湖南人民出版社2008年版,第65页

    [4]《毛泽东文集》第1卷,人民出版社1993年版,第298页

    [5]《论联合政府》,《毛泽东选集》第三卷,电子版见求是理论网http://www.qstheory.cn/zl/llzz/mzdxjd3j/

    [6]《毛泽东为中共中央起草的关于卫生工作的指示》,《党的文献》2003年第5期

    [7]《建国以来毛泽东文稿》第6册,第606页

    [8]《毛泽东著作专题摘编》(下),中央文献出版社2003年版,第1657页

    [9]《建国以来毛泽东文稿》第9册,中央文献出版社1996年版,第81页

    [10]凌志:《毛泽东的反迷信思想探析》,《中共云南省委党校学报》,2009年第2期,第9页

    [11]《建国以来毛泽东文稿》第3册,中央文献出版社1989年版,第614页

    [12]何东昌.中华人民共和国重要教育文献1949-1975[M].海口:海南出版社,1998:32.

    [13]卫生部党组一九六四年七月二十九日关于改进高级干部保健工作给毛泽东的报告

    [14]《建国以来毛泽东文稿》第11册,中央文献出版社1996年版,第124~125页

    [15]姚力:“把医疗卫生工作重点放到农村去”——毛泽东“六二六”指示的历史考察;毛泽东与20世纪中国社会的伟大变革(上)[C];2006年

    [16]夏杏珍:《农村合作医疗制度的历史考察》:《当代中国史研究》2003年第9期

    [17]对《人民日报》发表《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》等文章的批语,一九六八年,《建国以来毛泽东文稿》第12册第604页

    [18]李砚洪:《赤脚医生》,《北京日报》2008年1月22日

    [19]《建国以来毛泽东文稿》第6册,中央文献出版社1992年版,第17页

    [20]《建国以来毛泽东文稿》第7册,中央文献出版社1992年版,第4页

    [21]关于召开第二次防治血吸虫病会议的批语;为印发徐运北关于消灭血吸虫病问题的报告的批语;《建国以来毛泽东文稿》第6册第47页;

    [22]《血防战役中毛泽东思想的伟大胜利》,《中国医药》,1968年第10期,第594页

    [23]大卫·M·兰普顿张志辉:《“大跃进”时期的医疗政策》,《科学文化评论》2006年01期

    [24]《毛泽东选集》第三卷第1003页

    [25]卢希谦《革命人道主义医德观的提出——纪念毛主席“救死扶伤,实行革命的人道主义”题词发表50周年》,《道德与文明》1992年04期

    [26]毛泽东:《对调查报告〈从江镇公社'赤脚医生'的成长看医学教育革命的方向〉的批语和修改》,《建国以来毛泽东文稿》第12册,中央文献出版社,1998年
     

    大逆转:中华人民共和国的医疗卫生体制改革 

    陈美霞

    摘要:在毛泽东时代,中华人民共和国成功发展出一个以预防为主、十分革新性的医疗卫生体系。这一体系包括:发展合作医疗制度;使用赤脚医生;通过群众运动执行全民保健计画;中西医结合;越来越注重农村人口的医疗卫生。然而,在过去20多年的市场改革中,中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主;合作医疗体系大部分解体;赤脚医生不复存在,绝大部分转为专业化的乡村医生,很多人转而从事更赚钱的工作;官方不再注重群众动员,反而重新强调医疗技术;中西医结合的政策取向变为更依赖西医;医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来,中国医疗卫生事业戏剧性的变化,的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。

    关键字:改革,医疗卫生,合作医疗,赤脚医生,爱国卫生运动,中西医结合

    前言

    1949年10月1日,毛泽东在首都北京的天安门城楼上宣布中华人民共和国的成立。在接下来的30年时间里,毛领导下的中国建立了中央计画的社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济,重视公共福利事业,强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神,而在各种服务以及产品的分配上则刻意降低市场的角色。

    但是,1978年邓小平掌握中国领导权后,却将中国带上了另外一条全新的道路:中国戏剧性地开始了市场化改革,将原来的公有部门、企业和机构私有化,解散农村公社,强调个人责任制,容忍社会不平等的增长(Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997;Meisner 1999)。这一政治、经济和社会的变革被一部经典作品《翻身:中国一个村庄的革命记实》(1966)的作者韩丁(Hinton)描绘为「大逆转」(1990)。

    在毛时代,中国以成功发展革新性的医疗体制和强调预防为主的医疗卫生体系给全世界以深刻印象。这一体系包括:发展合作医疗制度;使用赤脚医生;通过群众运动执行全民保健计画;中西医结合;越来越注重农村人口的医疗卫生。然而,在过去20多年的市场改革中,中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主;合作医疗体系大部分解体;赤脚医生不复存在,绝大部分转为专业化的乡村医生,很多人转而从事更赚钱的工作;官方不再注重群众动员,反而重新强调医学技术;中西医结合的政策取向变为更依赖西医;医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来,中 国医疗卫生事业戏剧性的变化,的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。在这一篇论文中,我们将(1)讨论在市场改革以前医疗卫生体系的主要组成,及其对全民健康状况的影响;(2)分析市场化改革以后医疗卫生体系的变化,人民健康和医疗状况的影响;(3)讨论医疗卫生事业的大逆转对中国和世界的启示。

    市场化改革以前的医疗卫生状况

    解放前的一个世纪中,中国饱受内战和反帝战争的蹂躏。中华人民共和国继承的  烂摊子经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐(Sidel and Sidel 1973)。在战后初期,平均寿命不到35岁,婴儿死亡率高达250□(Jamison et al. 1984)。医疗卫生从业人员总数少的可怜,无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生,许多都缺乏必要的培训和锻炼,无法应对和处理流行疾病和疫情(Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982)。当时,全国性的预防计画和体系是不存在的( Sidel and Sidel 1973)。

    面对这些状况,新中国必须发展医疗卫生体系,以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。当时,世界上其他面临同样问题的国家最常用的解决途径是采取西方模式或修正的西方模式。这种模式主要的特点包括:(1)严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生;(2)非常强调较高的医疗技术水准;(3)治疗为主的导向;(4)关注个人医疗服务,而不是建设公共卫生计画(Li and Wang 1995; Wilenski 1976)。这种模式对已经完成工业化的国家也许适合,因为在这些国家里人口死亡率随人民生活和医疗水准的提高、卫生设施的改善而下降。然而,对于发展中国家,实践证明这种模式是不恰当的。有限的国家资源使得发展中国家无法培训足够数量的高技能的西医医疗人员,以完成当时大量的、紧迫的医疗任务。而且,一旦这些医疗人员从学校毕业了,大部分都会呆在城市里,农村居民仍然得不到充分的医疗;昂贵的医疗技术,多半也只有城市居民才能负担得起;以极少数高技能的医疗人员提供个人医疗以及个人卫生服务的方式,无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题(Wilenski 1976)。

    新中国是少数几个选择异于西方医疗模式的国家之一,它发展了具有重大革新性的公共卫生体系:主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者;发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术;强调预防和初级保健;集中精力实施公共卫生计画,而不是单纯关注个体健康(Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977;Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982)。

    革命后很短的时间内,新中国提出了医疗卫生事业的四项指导方针(Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983)。这些指导方针确定了接下来30年时间内新中国医疗卫生事业的发展框架。这四项指导方针是:

    1. 医疗卫生体系为工农兵服务;

    2. 预防为主;

    3. 中西医相结合;

    4. 卫生工作与群众运动相结合。

    面向工农兵与预防为主

    建国前,农民和工人在社会经济地位上处于最弱势,传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。在建设社会主义的过程中,新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象(注一),这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上(Sidel 1975; Wu 1975)。同时还强调预防为主,而不是治疗为主。在建国后的3十年时间里,与世界上其他国家相比,新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门(Jamison et al. 1984)。

    为了改善环境卫生状况,新中国发动了公共卫生运动:消灭了「四害」——老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫(注二);消灭了性病;控制住了疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源;给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗,使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害(Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al.1984; The Editorial Committee for New China's Historical Experience ofPreventive Medicine 1991,应为「《新中国预防医学历史经验》编委会」,译者注)。为了保证这些运动能取得成效,在全国范围内发展了以预防为主的基层组织。许多公共卫生工作者受到培训,传染病预防中心或防疫站也在农村人民公社和城市地区建立起来,并配置了必要的卫生设施(注3)(Heller1973; Rifkin 1973; Sidel 1975)。这些防疫站同生产队卫生站、公社卫生院以及其他医疗机构的医务人员相互紧密配合,成功的执行了公共卫生计画,发动了公共卫生运动(Rifkin 1972; Heller 1973)。这些运动最为显着的特徵就是,通过动员群众、发动群众来完成。动员群众、发动群众是公共卫生运动取得成功的最重要原因,后面的章节将专门讨论这一议题

     

    合作医疗体系

    合作医疗体系是中国农村为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在1949年,大约85%的中国人生活在农村地区(Sidel 1975; Hu 1976)。在合作医疗体系建立之前,农民看病必须自己掏钱支付医疗费用(Feng et al. 1995)。然而在农业合作化之后,这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调(Zhang 1960)。结果在50年代中期,当时正值农业合作化高潮,很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系(Zhang 1992; Feng et al. 1995)。由于合作医疗制度在执行疾病预防计画方面非常有效,可以保证病人在早期就得到诊断、治疗,并且进一步巩固人民公社的基层卫生组织,因此,党和政府大力鼓励农村合作医疗的发展,并为之创造便利条件(Zhang 1959)。从60年代到70年代的“文化大革命”运动期间,合作医疗制度取得长足发展,相继在很多人民公社建立起来。到1976年为止,大约93%的人民公社建立了合作医疗制度(Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999)。

    公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中,集体基金的比例也各不相同,从30%到90%不等,平均水准大约为50%。每年公社成员从自己的收入中提取0.5%~2%,缴纳给合作医疗体系(Carrin et al. 1999)。公社成员缴费标准,以上一年合作医疗支出情况为依据进行计算,经过一段时间标准就会发生变化(注四)。在大多数人民公社里,如果农民患严重一些的疾病,合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件,而需要转到县医院进行治疗时,农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。合作医疗体系提供卫生教育、家庭生育计画、预防注射、传染病监测及报告和其他预防性的服务,同时备有基本的医疗设备和药物(Zhang 1966; Zhu 1989)。合作医疗体系的管理由大队干部、赤脚医生和农民组成的管理委员会负责(Zhang 1966; Zhu 1989)。赤脚医生——后面会专门讨论——是合作医疗体系的核心卫生工作者。

    由于公社是合作医疗体系的资金来源(主要就是公社合作基金和成员缴费),公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销(Wen and Hays 1976)。这种降低作用体现在四个方面:首先,中央和地方政府鼓励公社确保成功执行「预防为主」政策和开展公共卫生运动,以便减少公社中疾病和疫情的发生,自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了;其次,在病情加重以前,合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务,并提醒农民一旦病情恶化,治疗费用会更高,督促农民采取预防措施;再次,为了减少药物的花费,合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物,公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材,而减少使用昂贵的西医药物;第四,合作医疗体系限制送到县医院去的病人的推荐数量,因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的「看门人」,决定病人是否需要转送县医院(Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provincial Institute of Maternaland Child Health Care 1978,应为「广州省妇幼健康照护所(1978)」,译者注; Hu 1981; Zhu et al. 1989)。

    不论农民们的经济地位怎样贫困,合作医疗体系都提供给他们基本的医疗服务。这也为农民节省了不少时间,在之前,农民为了取得医疗,他们必需要花很多时间走远路;在生产大队和生产队里,合作医疗体系使赤脚医生和其他医护工作者很容易取得初级医疗服务技术,使医疗服务在空间上同农民生活融为一体。此外,合作医疗体系还加强了公社卫生所的地位,通过公社基金确保卫生所人员获得必要的培训(Zhang 1965a; Feng et al. 1995)。

    在城市里,存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系,分别是公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1951年,由政府承担经费来源,主要面向国家干部和学生提供医疗服务,这部分受益群体约占全国总人口的2%。劳保医疗也建立于1951年,主要由国营企业提供资金,为工厂中的工人和职员承担全额的医疗花费,并为职工的家庭成员承担50%的医疗花费(Hu 1976)。

    赤脚医生

    赤脚医生(注五)的词语原是50年代末上海郊区农民对身边半农半医的同伴的亲切□称(Report of An Investigation from Shanghai 1968)。在1958年“大跃进”的开始阶段(注六)和农业集体化运动、社会主义理想信念的高潮时期(Zhu et al. 1989; Meisner 1999),大量的上海医师组织起来奔赴农村,办短期培训班,将大量农民培养成卫生工作者。主要的想法是,这些受培训的农民医护人员,会以不脱产的方式为当地的农民提供卫生与医疗的服务(Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974;Peking Review 1975)。在文化大革命期间,农村合作医疗体系在人民公社中迅速发展,赤脚医生数量引人注目的大幅增加(Zhu et al. 1989)。到1978年,中国农村大约活跃着180万赤脚医生(Chen et al. 1993),平均在每个生产大队中有3个赤脚医生(Wang 1975)。

     

    每个生产队都会选拔他们自己的赤脚医生。最重要的标准是被选拔的人大公无私,愿意「为人民服务」。其他标准,比如教育程度、年龄和个人兴趣是比较次要的(Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988)。在各个公社之间 ,培养赤脚医生的方式各不相同。然而,所有的公社都强调预防和治疗常见疾病,培训期也都在3~6个月之间(Wang 1975)。培训计画大多在县医院执行,有的时候也在公社卫生所或生产大队由城里来的流动医疗队进行培训(Lyle 1980)。合作医疗体系十分注重在职经验的监督和指导以及在职继续教育(注七),也承担这些活动所需的费用(Wang 1975; Lyle 1980)。医生的工作内容因不同的公社或生产大队而有所不同(Sidel 1972a)。但是,他们通常有共同的工作任务,包括预性的工作,例如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动,以及为一般病人提供基本医疗服务等(Sidel 1972b; Hu 1976)。因为赤脚医生需负责完成合作医疗体系的工作,上面这些职责也是合作医疗体系的主要工作内容。赤脚医生的收入计算方式跟其他农民差不多。公社成员的收入取决于所在公社的总收入和个人的「工分」数量。赤脚医生的医疗卫生的工作也被视为农业劳动的一部分,以「工分」方式计算(Sidel and Sidel 1983; White 1998)。

    同西方医疗模式相比,中国农村的赤脚医生系统有几个鲜明的特徵。首先,赤脚医生为数众多,经过短期培训可以满足农村地区紧迫的卫生医疗事业需要。其次,赤脚医生同农民同吃同住同劳动,对谁患有什么病症、什么季节会复发了若指掌,比从城市来的西医更了解实际情况。再次,作为农民,赤脚医生同他的病人有同样的阶级地位,比那些来自其他地方技术高超的医师有更强烈的为本阶级成员奉献一生的愿望。此外,半农半医的工作方式缩小了医护工作中的脑体差距,阻止了脱离群众的精英医师的出现,而在西方模式中,这种精英医师大量存在,社会地位都是明显高人一等的(Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976;Sidel and Sidel 1983)。第四,赤脚医生的推行不仅仅让医疗服务普及化,也让卫生知识普及化,使医疗工作不再成为专职医疗工作者的特权(Chinese Medical Association 1974; Chu and Tien 1974; Wang 1975)。

    最后,赤脚医生的推行促进医疗服务人员的去专业化,对传统的西方医疗教育进行了革命性改造(注八)。西方医护专业通常排斥培训那些较低技能的医疗人员从事简单医疗工作、治疗常见疾病,因为他们认为这会降低他们的专业水准(Kao 1974; Wilenski 1976)。赤脚医生的推行打破了这种专业排斥行为,为医疗卫生工作人员创造出一种新的角色。总体上讲,新中国充分发挥人民的创造力,在相对较短时间内培训出大量的赤脚医生,使其人力资源丰富的优势最大化,而使其对昂贵的医疗高科技或高技能医疗人员的依赖最小化。这一政策的实行的结果,使得新中国可以从容面对农村专业医疗人员严重短缺形成的挑战(Wang 1975; Wilenskil 1976)。

    医疗卫生工作中的群众运动

    对于共产党来说,革命战争只有发动群众依靠群众才能进行下去并取得胜利(Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976)。这种认识的基础在于他们深信普通群众只要被赋予正确的认识,适当的动机和权力,就可以解决各种复杂的问题。「群众路线」同样被应用到卫生事业中,因为中国领导人认识到,要迅速地改变中国大多数人的卫生面貌,没有群众的全力参与是不可能的。在全民参与卫生运动的过程中,人们增加了卫生知识,更清楚他们自己的健康问题,因此为了保护自己的健康,他们更倾向于改变平时的不卫生的习惯。在毛领导下,「自力更生」是新中国国家建设的另一个显着主题。在卫生方面的群众路线,同样被贯彻了中国式的「自力更生」政策,群众被动员起来自己解决自己的卫生问题。

    群众广泛参与到「爱国卫生运动」中,这些卫生战役通常都是全国范围的。尽管卫生运动每年会有四到五次,最深入的运动通常是在工农业生产间隙期间展开。在中央、各省市、县区、公社、以及小队层次,都有爱国卫生运动委员会,负责运动的执行(贵州东南苗族侗族自治区史编辑委员会1993;广州地方史编辑委员会1995)。农村小队的委员会通常由赤脚医生来领导(Jamison et al 1984)。在运动期间,各种资讯传播手段(如报纸,收音机,小册子,壁报,漫画,讲演,小组讨论,戏剧,街道宣传,展览等等)都用来鼓动人们参与到简单的公共卫生行动中,从清扫街道到灭杀钉螺(Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982)。卫生运动的重点在于预防疾病,包括预防注射,环境卫生,消灭传播疾病的昆虫等。

    传统医学与西医的结合

    从世界历史上看,中医是最古老的关于医学知识和实践的学问。在四千多年的中华文明中,中医对于保持中国人民健康以及保证中华民族的生存有着不可磨灭的作用。但是随着19世纪末西方医学传入中国以来,中医的功效和中医大夫们受到严重的挑战。受到西方科学思想和西方显着的先进技术的强烈影响,许多中国人更乐于用西医药,而置传统中医于不顾。西医大夫们、还有社会中其他一些人士批评中医「不科学」,「迷信」,「不可靠」(Croizier 1968; Lee 1981)。同样的,在许多发展中国家,传统医学也都受到严重的破坏。很少有国家,在发展全国卫生保健系统中,能够维持传统医学工作者的待遇和地位,或把这些大夫成功有效的整合到正式的国家卫生保健系统中(Wilenski 1976)。在中国也是,新政权承继下来的卫生保健系统是以西医为基础的,中医受到非常厉害的压迫(Chen 1947; Wilenski 1976)。

    新中国建立之初,只有少量受到西方医学训练的人才,而大多数又都在城市。然而,还有数量在十倍以上的中医大夫们活跃于乡村与城市中(Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976)。为了更好的服务人民群众,必须要依靠他们的参与。结果,新中国在二十世纪50年代初就宣布了中西医结合作为新中国卫生医疗系统组织的四大基础指导方针之一(Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local HistoryEditorial Committee 1995)。中医的深入研究,包括针灸和草药治疗方法,得到加强,人们不断发现新的治疗方法。

    乡村作为医疗卫生工作的重点

    新中国的许多公共卫生计画,如爱国卫生运动,在国家建立之初就在城市和农村同时实行。尽管如此,针对农村医疗卫生服务的国家政策直到1965才算真正建立起来(Hu 1976; Wilenski 1977)。在50年代培养的公共卫生工作者都集中的城市里面,兴建的医疗卫生设施也集中在市区中(Heller 1973),同时国家卫生部的资源也大部分用到城市里面(Lyle 1980)。这种情况引起那些关注农村人民需要的国家领导者的不满。到1955年,毛已经开始批评国家卫生部只关注城市医疗,而不管农村的医疗需要(Lampton 1977)。实际上,到60年代中期,还只有20-40%的医生呆在农村,而农村人口当时占到总人口的85%(Hu1976)。毛的着名的1965年「6.26」指示开始严厉的批评卫生部的城市偏向,并指出了新的以农村为主体的指导方针。毛的指示说:

    告诉卫生部,卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作,而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生,二无药。卫生部不是人民的卫生部,改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛!

    毛的指示也激发了大量的城市医疗卫生工作者在「下乡」的运动中到乡村去(Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the PekingTuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975)。据估计,在一些城市医院,多达1/3的 医务人员到农村工作锻炼。这些医务人员通常是在流动医疗小组中——花费半年到一年时间在农村。他们下乡过程中,提供医疗和疾病预防服务,训练赤脚医生,加强农村的卫生组织,提高其教育程度,同时也在学习农民健康问题过程中接受「再教育」(Sidel 1972b)。这些来自城市的医疗卫生工作者中许多——大约有10万——定居在农村(Maddin 1974;Wu 1975)。毛的指示发出之后,国家开始更加关注农村的医疗卫生工作。例如,中央政府在“文化大革命”之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比(Hu 1980)。

    医疗卫生体系的影响

    上文中提及的市场化改革前中国的医疗卫生体制,虽然在很多的方面让人印象深刻,但是依然存在着问题。比如,即使在毛泽东对偏向城市的公共卫生部门进行批评近十年之后,城市医疗仍然更方便,医疗技术品质水准也更高(Sidel and Sidel 1983)。合作医疗体系财政上的自给自足在医疗保障和疾病预防上,给予了公社完全的控制自由,但这样也导致了公社之间水准的不一致。富有的公社一般会得到比较充分的医疗卫生保障,而穷困的公社则条件相对不足(Huang 1988)。同时由于赤脚医生的训练由各地方决定,他们的水准也因此良莠不齐。一些赤脚医生有时会因为尝试超出他们能力的治疗而遭到批评(Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983)。另外,在较穷的公社里,由于收入较低,工作又重,赤脚医生的流失率比较高。此外,虽然国家提倡中西医结合,传统医学从业者地位依然低于西医。

    然而,正如Sideland Sidel(1983)指出的一样,相对于中国发展出这样一套国际公认、成功的医疗卫生体制的成就,上面提到的问题都是微不足道的。它丢弃传统的西方模式,而发展出一套有创意、适应中国建国后3十年内的实际情况的体制。的确,世界卫生组织有感于这样伟大的成就,在1978年召开的、着名的阿马阿塔(Alma Ata)会议上,将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计画的模范(Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998)。此外,中国独特的医疗卫生体系创建,深刻的影响了其他国家的医疗改革,启发那些改革者们多多发展适合自己的医疗卫生制度,而不是盲目照搬其他国家的制度(Jamison et al. 1984)。

    1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹:很多流行性疾病,如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除,而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁。出生婴儿死亡率也从1950年估计的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年,中国的平均寿命高于很多收入水准比中国高的国家。1960到1980年人民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其他国家(注九)。世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为「中国第一次卫生保健革命(Jamison et al. 1984)」。但是,需要注意的是,中国在医疗卫生方面的成功并不是人民健康状况快速改善的唯一原因。教育水准增加,食品供应充足及平均分配,供水和卫生设施的改善都对此作出了贡献(Jamison et al. 1984)。的确,中国在卫生与医疗方面所做的工作只不过是整个中国社会的改造的其中一部分□虽然是很重要的部分。

    任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的(Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990)。正如很多学者(如,Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee etal. 1982; Sidel and Sidel 1982)指出的,中国在建国后3十馀年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。然而,由邓小平领导和决策的市场经济改革彻底的动摇了这些基础,并会随之引发扎根于这一基础上的医疗卫生体制的瓦解。反过来,改革后的医疗卫生体制将会体现出邓小平和其他市场经济改革者所创建的新型社会体制的政治、经济、社会和意识形态特徵。

    市场改革下的医疗卫生系统

    70年代末,当邓和他的政权开始市场改革时,中华人民共和国的卫生条件远比1949年好。不过这个时期的中国人民依然为许多新老疾病所苦。寄生虫和传染性疾病依然在中国一些地方流行,尤其在乡下。此外,那时中国正经历一个疾病形态的变化时期,诸如癌症、心脏病、中风等等慢性病正取代传染病和地方病成为死亡的主要原因(Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministryof Health 1997)。

    然而,中国的改革者从毛时代继承了优良的医疗卫生体系,因此这个疾病形态的变化虽然严重但其实不难应付。这个优良体系包括(1)组织良好的医疗卫生体系,实践也证明它对增进人民健康很有效果;(2)比49年之后的一、二十年还要更充足的医疗卫生人力(注十)。因此似乎理所当然的,中华人民共和国会利用已经建成的医疗卫生体系来继续先前的努力,以根除在乡下流行的传染病和地方病。为预防、控制和治疗新出现的慢性病,卫生部门自然应当一方面继续采用已有的方案(例如「预防为主」和群众动员),同时提高医务卫生工作者的水准并发展新的预防、控制慢性病的方案。但是中国的改革者没有沿着这条路走。

    市场改革的结果是农村公社制度在80年代早期解体,农业生产被去集体化,而新的「家庭联产承包责任制」出台(注十一)。市场改革和责任制同样席卷城市。中国将经济决策转交给了个体企业和组织,遵循追逐利润的原则(Meisner 1999)。城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础,从而破坏了这个体系。此外,改革者□其中许多人在“文化大革命”中受害(最典型的就是邓,他在1966-1976两度被驱逐出权力中心)□把“文化大革命”中发展壮大或普及的所有政策废除,包括医疗卫生保健的创建(Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993)。因而改革后,上节所述毛时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的 医疗卫生保健体系改向,变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式  (Yang et al.1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994)。

    轻忽公共卫生和偏重医疗服务

    与市场改革一致的,政府规定医疗保健财政必须基于自负盈亏的原则(World Bank 1992)。全中国市场改革产生的经济环境已经不适合于公共卫生的目标了。卫生防疫站不再能从政府获得充足的资金(注十二)进行普遍的监测、建立公共卫生设施、控制疫病或预防注射计画。自负盈亏的一个结果是,卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务(注十3),而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫生计画(注十四)(World Bank 1992)。防疫站甚至对预防注射这样的预防性服务和治疗肺结核这样的传染病的服务收费。结果穷人接受这类服务的机会被缩小了(Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996)。由 于每个医疗机构都是财政独立的,卫生防疫站不再有能力请求其他医疗机构的协作(注十五)(World Bank 1992)。

    许多其他的医疗机构也已经是偏向医疗服务的提供而轻忽公共卫生的预防计画了,因为前者更有利可图(Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al.1998; Henderson and Stroup 1998)。卫生部门也增加对医院和治疗的投入,而减少对预防计画的投入。越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术,而疾病预防的经费增长却停滞不前(Henderson et al. 1988)。简单说,预防在卫生预算内的优先顺序非常低(Hu 1987; World Bank 1992)。

    合作医疗体系的瓦解

    合作医疗体系与集体化密切相关(White 1998)。「没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗,」中国前卫生部长钱信忠坦率地指出(Qien 1993)。伴随农村公社的消失和集体化的瓦解,国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持也腐蚀了(Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995)。不顾农民对合作医疗的强烈支持,合作医疗被完全拆除。事实上,一些村庄想维持他们的合作医疗,但却被阻止(Chen et al. 1993)。结果有合作医疗的村庄比例从1976年的超过90%减少到1986年的4.8%(Feng et al. 1995)。在90年代,即使有地方政府的支持和中央的鼓励,这个比例在1997年也只增长到7%(Tang 1997)。

    随着合作医疗的瓦解,多数村庄付不起他们的医疗工作者的工资,因而这些医疗工作者只好改行。许多乡村的生产队卫生站卖给个体医生或承包给他们,市场改革前所有的诊所都是集体所有的,但到1990年这个比例就降到只有47%(Feng et al. 1995),乡村的初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下(Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990)。到90年代末,已经大约有90%的农民自费看病(Aldis1989; World Bank 1997),在贫困农村医疗和医疗保险的缺乏显得尤为严重(Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993)。私营者追逐利润,从而忽视预防服务,偏重 医疗服务的提供,因为后者更有利可图。农民甚至要为预防注射和妇幼健康等预防性服务付钱(Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995)。

    中国政府警觉到农村——尤其贫困地区——医疗的严重财政问题,开始推行农村医疗预付方案——类似美国的健康维护组织(HMO, Health Maintenance Organization)(Cretin et al. 1990;Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999)。然而这个方案是自愿参加的,研究显现,很少有农民为保险方案的价值所动,因而很多人不愿意参加这些风险分担的方案。事实上,一些被推出来的这样的计画已经破产(Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999)。这个保险计画在有高利润率的成功企业的乡村或许能实现(Khan et al. 1996),但在贫困地区很难(Gu et al. 1993; Tang 1997)。

    市场改革对城市的医疗保健也有重大冲击。两个保险系统——公费医疗与劳保医疗——已发生深刻变化。两个保险系统的费用随着改革越来越高,其中因素有通货膨胀、人口老化、医疗高科技的飞速扩张、昂贵药品的滥用等(Liu and Hsiao 1995)。例如,1952-78,1978-85和1985-97各个时段的年增长率分别为3.1%, 8.2%和24.4%(Liu and Hsiao 1995)。成本的增加以及国家向医保系统投入充足资金能力的减弱致使国家采取合理化措施来维持这个系统,包括建立全国性的部分负担政策以及把财政负担分散到城市和企业身上(Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan1995; Zhou 1995)。

    因此,公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务。还有,上述合理化措施造成城市之间和企业之间的医疗可获性的极不平等;贫困城市的公务员及国家职工和低利润或无利润企业的职工需要付出更高比例的部分负担、而却享有较少有给付的医疗项目。更甚的是,当移居城市的人口越来越多、同时合资、集体和私营企业(政府没有要求他们提供医保)的数量也在增长时,城市里没有任何形式医保的人群越来越庞大(Grogan 1995)。

    从赤脚医生到乡村医生

    改革前,公社的工分制度和合作医疗的集体基金支持赤脚医生们完成工作(Cheung 1995)。毫不奇怪的,当公社和合作医疗瓦解后,赤脚医生的数量从1975年的180万降到1982年的140万再到1984年的120万(注十六)(Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993)。家庭联产承包责任制和农产品价格的提升使得1978年后农业劳动更加有利可图。因此,许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上,并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作(Zhu et al. 1989)。

    邓的改革一个最重要的主题就是重视「专」(专业技能)甚于「红」(政治态度)(Meisner 1999)。改革中,赤脚医生被规定要参加测试,通过鉴定的就成为「乡村医生」。培训时间比改革前更长了六个月或更多(Zhu et al. 1989)。提升赤脚医生的技术确实是必要的,因为人们对更高品质医疗服务的要求增强,而盛行的慢性病的治疗也比较复杂。然而现在的训练更多集中在理论上而非实践上,更多在临床和治疗上而非预防上(Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985)。许多赤脚医生希望通过鉴定,因为这意味着可以提升名声、带来更高的收入、因而成为国家职工、得到升等或更多的津贴(Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998)。许多乡村医生私营开业,因此是利润导向的。很多报导指出这些现象的存在:开大处方、打不必要的注射剂以及人为的创造医疗需求。结果从业者忽视例如提供预防服务这样的、获利少的工作(Young 1989)。总之,使赤脚医生转变成乡村医生的专业化,以及后来的医疗保健的私有化,已经使赤脚医生制度原有的创新的精髓丢失——事实上它就是为满足农民的需求而设计的一个去专业化的、草根阶层的医疗保健系统。医疗保健重新被专业医疗工作者所控制。

    群众运动退出医疗卫生工作

    卫生事业与群众运动结合的政策已经很明显的从国家卫生工作方针中去除了(请见,如,World Bank 1992; Xu 1995)。在毛时代,公社会通过工分制对参加爱国卫生运动的农民予以补贴。现在取消了这种制度,参与卫生运动的农民从数量和参与时间上都明显地下降了(Sleigh et al. 1998)。各级爱国卫生运动委员会都缺乏号召工人农民参与卫生运动的威信。这问题部分源于资金的短缺以及村、镇、县各级卫生单位的不配合。改革之前帮助进行卫生动员的群众组织,包括妇女联合会和共青团,政府都不再支持他们开展卫生运动(Cheung 1995)。多数组织在市场改革后都缩编了,结果他们参与卫生群众运动的能力下降了(注十七)。通过合作提高公共卫生水准的鼓舞人心的氛围以及为人民服务的意识形态,是毛时代群众卫生运动成功的一个组成因素,而这些在改革开放后被竞争观念和「致富光荣」的意识形态所取代了(Sidel 1993;Cheung 1995)。

    从中西医结合到以西医为主

    支持传统中医仍然是中国国家卫生方针的一个重要面向(World Bank 1992; Xu 1995)。但相比改革前,很清楚,中医的作用已经不那么显着了,医疗越来越依赖于西医(Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhuet al. 1989)。由于改革的影响,草药种植园现在不如以前普遍了(New 1982)。许多草药店铺关闭了。有关中草药的研究在地方政府的卫生规划里是十分次要的(Zhang 1981)。由于公社的解体,不再有集体基金支援组织群众采集、种植、生产中草药。以云南省西南部的农村为例,在改革开放前,这些农村所用的药品有40%到80%是中药;但是90年代后,80%的药品依赖西药(White 1998)。

    外国制药公司与当地医院勾结,向中国医药市场出售大量西药。中药的生产相比之下没有竞争力,逐渐失掉他们的市场份额(China Times 1998)。

    重点从乡村转移到城市

    在毛泽东时代,城乡之间在医疗资源和卫生设施方面的不平等下降了,特别是在毛泽东1965年6月26日指示发表之后。然而,这个趋势在邓的市场改革之后被逆转了(Henderson 1999)。改革之后,国家医疗卫生预算对城市的投入相比对农村的投入大大提高了(Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998)。政府的医疗卫生资源多被用于培训高技能的医疗工作者、建设资本密集型的医疗设备和医院以及购买高价仪器,所有这些都倾向集中于城市地区(Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999)。结果,中央和地方政府对农村地区投入的资源一直在减缩中。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍(Hillier and Shen 1996)。农村卫生站也经历了技术人员的严重短缺。甚至,他们几乎没有人指导也没有在职培训(Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995)。

    尽管「为工农兵服务」仍然是政府宣传的一部分,但农民、工人不再是国家医疗卫生体系主要考虑的对象。农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用。「铁饭碗」政策曾经保障了工人的免费医疗和其他福利,现在则被完全废除了(Leung, 1994; Wong, 1994)。大多数工人不得不支付大部分医疗费用,许多人根本没有保险。而且,由于中央和地方政府奉行利润至上的政策,毛时代一直认真保障的工人在工作场所的健康和安全措施也恶化了(Chen and Chan, 1999)。既然医疗和福利有显着下滑,那么许多农民和工人感到被政府出卖和抛弃就不奇怪了(Weil,1996; Hinton, 1990)。

    市场改革对医疗保健投入及其状况的影响

    1978年之后的市场改革给中国带来了经济的巨大发展。GDP从改革伊始就以高达9%的速度增长(Liu et al. 1999),人均可支配收入在调整通货膨胀之后也每年增长6.1%,这个速度至少是美国的3倍(Hsiao and Liu 1996)。然而,经济的增长没有给中国人民的卫生保健和健康状况以相应的改善。尽管共和国医疗支出在1978到1993年间每年以10.9%的速度猛增,这样的投入却并未给大多数人的医疗保健带来改善。全国人口中未加入保险的比例从1981年的29%增加到1993年的79%(World Bank 1997)。没有医疗保险的人大多数居住在农村。此外,中央和地方政府把卫生资源从农村移到城市的举动更激化了这个矛盾。

    结果,在医疗的可获性和健康状况方面,城乡间的差距逐渐拉大(Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998)。而且,两大健康保险系统——公保和劳保,虽然仅仅覆盖了中国人口的15%,他们却占了医疗卫生经费的2/3(World Bank 1997)。城乡间的医疗卫生投入的差距愈演愈烈。在最近一次关于贫困县的调查中,发现30%的村子没有医生;28%的农民因为付不起钱不去看病;25%不得不借钱,6%不得不卖掉财产以支付就医费用(Hsiao and Liu 1996)。另一项在1994年进行的调查表明59%的农村病人拒绝住院,因为他们没有支付能力,而城市病人则有40%是这样(Liu et al. 1999)。另外,约30-50%的贫困农民是因为看病花钱而致贫(Hsiao 1995; Liu et al. 1999)。农村和城市里面不同阶层之间的医疗可获性的差距因为收入差距的扩大而扩大了(World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al.1999)。

    中国人民改革开放后健康状况的变化比较复杂。总体的健康状况是提高了,但是步伐比毛时代大大减缓了。传染病的发生率减低了,而慢性病发生率则增高了(Liu et al. 1999)。最近的一个研究调查表明,从1975到1992年,2到5岁的儿童身高增长了,但是身高的增长在城乡之间并不相等(Shen et al. 1996)。其他健康状况指标事实上是令人担忧的。尽管经济增速很快,婴儿死亡率在80年代早期就停止下降了(World Bank 1997; Liu et al. 1999)。5岁以下孩童死亡率——一个表徵国家健康状况的可靠指标——的下降在1980年代中期就停滞了。这让人忧虑,因为在相似经济增速的国家他们的5岁以下孩童死亡率不会像中国这样停滞的。一些地区曾出现过意想不到的传染病爆发(Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995;Hillier and Shen 1996; World Bank 1997)。平均寿命几乎没有改变,从1982年的68岁到1993年的69岁(Hsiao andLiu 1996)。

    在几乎每个健康指标上,城市人口都比农村要好,而且差距显着增大了(Bloom 1998; Liu et al. 1999)。举例来说,城市婴儿死亡率自从1980年代早期一直稳步下降,而农村则在90年代婴儿死亡率却增加了。事实上,对中国的30个贫困县的一个调查发现令人难过的倾向:婴儿死亡率从70年代的50‰上升到80年代末的72‰(Liu et al. 1999)。当不同群体的收入差距无论在城市或乡村都在扩大时(Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999),两个地区内部的不同收入阶层之间的健康差距也恶化了。

    中华人民共和国医疗卫生体制改革的寓意

    市场改革前后中国医疗卫生系统的大逆转,是一个生动的例子,它表明政治、经济和社会体制的重大变迁对医疗卫生系统的影响有多重大。大多数有关中国医疗卫生系统及其改革的研究,都赞扬改革前公共卫生和医疗保健计画的设计和有效执行以及当时中国人民健康的改善,而对这样的体系在改革开放后遭到瓦解感到遗憾。一些研究者警告中国选择西方医疗模式所潜在的问题,那就是,发展医疗和第3级保健而牺牲公共卫生以及初级和次级保健;把重点放在城市医疗却牺牲乡村卫生保健;不断增加的城乡之间以及不同收入族群之间的健康不平等;不断增加的医疗费用;还有像那些按照市场模式、采用西方模式运行医疗卫生系统的工业化国家所面临的其他种种问题,等等。世界银行关于中国卫生保健的3个主要研究报告的作者(Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997)就是这种既赞赏中国之前的卫生保健成就又对卫生保健改革发出警告的典型(注十八)。这些作者告诫中国不要追随西方的、主要依赖医疗与高科技的医学模式(注十九),不要让市场的力量控制卫生保健的供给(注二十)。确实,可能是因了世界银行的建议,或者害怕因为卫生保健的恶化使自己失掉统治的合法性——真正原因还有待考察——从1994年起,中国政府重新发动并鼓励农村合作医疗系统的建设(Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999)。

    中国重建在改革之前发展出来的成功的医疗卫生体系是否可能呢?不太可能,有几个原因。第一,中国在市场改革下的政治、经济和社会体制的大逆转,如前面述及的,破坏了先前的医疗卫生体系的基础。第二,中国得以建立自己的独特的医疗卫生系统的另一重要因素是毛的独立自主的政策所产生的强烈的民族自信。它渗入到人们的意识中,使他们认为中国人可以通过自己的努力铸造一个独特的未来。然而,对比鲜明的是,改革之后,盲目崇拜西方的思想再次抬头,因而削弱了民族自信心(Meisner 1999)。在卫生保健系统,中国终结了严格的独立自主的科技政策,改革刚开始不久就从西方引进医疗技术。此外,在医务工作者间和政府部门里弥漫着对西方医疗模式的崇拜(Blendon 1981; Sidel and Sidel1983)。而且,中国将很快加入世贸组织(译者注:已在2003年加入),因而更紧密地纳入世界体系中去,这使得中国更加容易受西方影响的冲击。第3,「为人民服务」和为集体利益努力是毛时代的意识形态准则,而市场的竞争价值观却主导了改革后的社会。第四,改革后的卫生保健系统已经在不同地域和阶层间制造了巨大的差异,产生了国内外的既得利益集团,他们并且还不断的从改革后的新体制中榨取利润。基于上面四大因素的分析,这篇论文不得不引出一个悲观的结论:没有另一场社会革命,重建先前毛时代发展出来的医疗卫生体系是不可能的。因此,现有的改革了的、西方模式导向的道路会继续下去,并决定未来中国医疗卫生体系的发展。

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